「保育の質」を上げるべく奮闘

2024（令和6）年6月下旬。夏の到来を予感させるようなその日、都城市の中心市街地から車で15分ほど北上したところにある認定こども園「まるのキンダーガーテン」を訪れた。

まるのキンダーガーテンの園庭は緑豊かな印象。園舎はまだ真新しい

「ねえねえ、何しに来たの？」「ほら、粘土でウサギを作ったよ！」「昨日の給食は唐揚げだったんだ！」……。大きな園庭があるその保育施設に記者が立ち入ると、日差しに負けないエネルギーを放つ子どもたちにあっという間に囲まれた。

建物の上下階を行き来できるロープ遊具、ガラス張りの調理場、小山と一体となった大きなすべり台、大きな木に触れられる階段、霧島連山を望むトイレ……。園内を見渡せば、創意工夫に満ちた設備が次々と目に飛び込んでくる。

小山と一体となった特注のすべり台。ここに、いわゆる一般的な「遊具」はない

子どもたちの純粋な“逆取材”や報告に思わず圧倒されたと同時に、緑豊かな施設で好奇心を育みながら、日々をいきいきと過ごしているのだろうなと思わされた。

都城市では2023年4月から、すべての未就学児を対象とした「保育料の完全無料化」を始めとする「3つの完全無料化」がスタート。子育て支援の制度や体制は大きく進化し、子育て世帯への手厚い支援が実現している。

2024.06.28

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しかし、子育て世帯を強力に支援しているのは、市だけではない。市内における保育のそれぞれの現場においても、子どもや保護者のために「保育の質」を上げるべく、独自に工夫を重ね、奮闘する姿があった。

保育料の完全無料化から1年が経過し、児童増などの影響が少しずつ出始めている保育施設もある。その変化にも向き合おうと、動き出している。

少子化時代に逆行する「改革」

取材当日、元気いっぱいの園児たちが記者に笑顔を振りまいてくれた

まるのキンダーガーテンは、幼保連携型の認定こども園。都城市野々美谷町にある都城市立丸野小学校の隣に位置する。149人の園児と、保育教諭や栄養士など37人の職員を抱える、比較的規模の大きな保育施設だ。

1969（昭和44）年に「まるの保育園」として設立されたのがその始まり。運営母体である社会福祉法人丸野福祉会（現、社会福祉法人スマイリング・パーク）の初代理事長が当時、近隣に住んでおり、周辺に保育施設がないことから創設に至ったという。

生まれ変わる前、旧・まるの保育園の園舎

スマイリング・パークは特別養護老人ホームなど介護事業を主力とするが、保育事業も幅広く手がけており、現在は認定こども園2施設、小規模保育園2施設、児童クラブ7施設などを運営している。

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2013（平成25）年にたたき上げの山田一久理事が新理事長に就任すると矢継ぎ早に社会福祉法人全体の改革を進め、保育事業も大きくテコ入れした。その一環で、基幹施設のまるの保育園も生まれ変わった。

改革を断行した社会福祉法人スマイリング・パークの山田一久理事長

2015年、まるのキンダーガーテンへと名を変え、2016年には保育所から教育・保育を一体的に行う「認定こども園」となった。さらに、保育の質を向上させるべく、ハードとソフトの両面から大規模な改革が進められた。その改革は、少子化で規模縮小を余儀なくされる“時代”と逆行するものだ。

順を追うと、2018年に長い歴史で初めて「園バス」を導入。2019年には園舎と園庭を大改装し、定員数をそれまでの75人から約1.5倍の115人へと増やした。2022年には隣の畑を買い取って園庭を拡張し、園庭全体もさらに改装した。

2018年に初めて「園バス」を導入。遠方の児童も通えるようになった

結論から言えば、改革は大きな成果をもたらした。

長い歴史の中で一時期は45人まで落ち込んだ定員数や入所児童数は改革以降、一度も減ることなく、右肩上がりの成長を続けている。3つの完全無料化など市による子育て支援の強化以降も定員や入所児童は増えており、早くも政策との相乗効果も出始めている。

園舎改装で「食育」や「キャリア教育」も導入

まるのキンダーガーテンの清水（きよみず）まゆみ園長

28年前、まるの保育園時代から職員として働き、改革にも携わった清水（きよみず）まゆみ園長はこう話す。

「施設の老朽化対策や耐震強化も理由の一つですが、一番は、少子化で保育事業全体が規模縮小する中、『うちは前を向いてポジティブに成長していきたい』『働く保護者をしっかりとサポートしていきたい』という理事長の強い思いが改革の背景にあります」

園舎の上下階をつなぐ「ロープ遊具」

具体的な改革の中身を深掘りしていこう。

2019（令和元）年の園舎改装では、木のぬくもりを感じられる全体設計に加え、屋内外に様々な工夫が施された。

「屋内には十分に体を動かせるロープ遊具や、郷土愛を育んでほしいという願いから作った霧島連山を眺めながら用を足せる男子トイレなどが設置され、より良い保育を実施するための工夫があちこちに凝らされているんです」。清水園長はそう胸を張る。

開放的なトイレからは、故郷を象徴する「霧島連山」を眺めることができる

新園舎には、レストラン「まるのキッチン」も新設された。天井高で風がよく通り、目の前に田園風景が広がる豊かな空間で、園児は給食の時間を過ごす。晴れの日には開口窓を開け放ち、テラスで給食をいただくこともあるという。

「食育」や「キャリア教育」につなげる工夫も施した。キッチン横の調理室では、調理師がエプロンや割烹着ではなく、コック服を着用。キャリア教育の一環として、子どもたちがパティシエや料理人が働く様子をイメージできるようにした。また、調理室にはガラス張りの大きな窓を設置し、窓のすぐ側にある大鍋で調理する様子を見ることができる。

園児が給食をいただくレストラン（上）も開放的。通路からは「大鍋」で調理する様子も見学できる

「子どもたちは、毎日、窓から料理を見ていて、目が釘付けになっているんですよ」と清水園長。「その日の給食が掲示されるスペースも一角に設けています。それを指差しながら、お迎えに来た親御さんに『今日の給食おいしかったよ！』などと話す様子もよく見られ、親子のコミュニケーションをより深めるきっかけにもなっているようです」。

森を再現した自然あふれる園庭

2019年の改装時、ビオトープを設置するなど園庭も整備したが、3年後の2022（令和4）年、早くも園庭の大幅な改修を実施した。ここにも、ほかの園ではあまり見られない、ユニークな特徴が随所にある。

隣の土地を購入できたことで、園庭に森のような空間が広がった

きっかけは、畑などだった隣の土地を購入できたこと。木々や水など自然あふれる園庭を目指したと清水園長は言う。

「ここには、一般的な園庭にあるような“遊具”はありません。木々が茂り、水が流れる自然の力を活かした森のような園庭です。土や水、植物、生き物たちと日常的にふれあい、豊かな感性を培ってほしいという思いからこのような園庭となりました」

購入した土地は主に小さな森として生かし、小山に沿うように大きなすべり台を設置。ビオトープも作り直し、自然の川のような生態系が見られるよう工夫した。

ビオトープは自然の川のように拡張され、橋もかけられた（上）。お掃除も園児の役割

「汲み上げた地下水が使われていて、オタマジャクシやカエルなどの生き物をずっと眺めている子どももいます。現代の子どもたちは川で遊ぶことはあまりないので、水に触れる良い機会になっているのではないでしょうか。水に落ちてしまう子もいますが、『そんなこともあるから気をつけようね』と経験のひとつとして捉えています」

園庭改修のタイミングで、園舎2階と園庭をつなぐ「大階段」も新たに設置した。非常階段としての役割もあるが、自然とふれあうための狙いもある。

階段の設置で大樹の枝葉に触れられるようになった

「園庭には創立当時からある大きな木が3本立っています。幹はさわれるけれど、枝葉にはさわれなかった。階段の途中で、そのうちの1本の枝葉にさわれるようにしてあげたかったんです」

改革によって充実させたのは、こうした「ハード面」だけではない。思想やカリキュラム、体制整備といった「ソフト面」も同時に改善し、両面で新しい教育を目指した。背景には、海外での学びもある。

火を囲み北欧流で語り合う

スマイリング・パークは、2007年から始めた北米視察を皮切りに、グループ全体で海外研修を推進。2016年11月からコロナ禍前までは、デンマークやスウェーデンなど北欧の福祉先進諸国への研修旅行も実施してきた。

清水園長も2018年に北欧研修に参加。そこで、知った様々なことが改革時に取り入れられている。

プロジェクターを導入し、黒板や白板に書き写す時間と手間を児童に振り向けた

例えば、デンマークやスウェーデンの幼児教育の現場では、大型の学習用プロジェクターが当たり前のように導入されていた。そこで2019年の園舎改装時、まるのキンダーガーテンでも教育の一部にプロジェクターを設置し、活用している。理由を清水園長はこう説明する。

「黒板や白板に“書く”時間を、子どもを“見る”時間にする。子どもたちに考えさせたり、話し合いをさせたりする時間に振り分ける。そういう北欧流の考え方で、瞬時に映せるプロジェクターの活用を始めました」

続いて、清水園長が自慢の場所だと案内してくれたのは、園庭の端にある三角屋根の小屋。聞くと、デンマーク流の「焚き火小屋」だという。

北欧研修の成果として、新たに焚き火小屋も設置された

「北欧には古くから焚き火を囲みながら語り合う文化があります。子どもも、大人に混ざって、火のまわりで焼きマシュマロを作るなどして楽しんでいる。同じようなことができる環境があればと考え、園庭改修の際、焚き火小屋を作ったんです」

設置して最初の卒園式、年長の親子が焚き火小屋で輪になり、一人ひとりの思いを語り合ったことを清水園長は忘れられない。「とても感慨深かったのを覚えています」。

焚き火小屋では語り合いやマシュマロ焼きなどをして交流を深めている

ソフト面のアップデートはほかにもある。2019年、子どもたちの「生きる力の基礎を培う」という教育・保育方針のもと、学びの芽生えや確かな学力につながる「探究力」、健康や体力につながる「自立力」、豊かな人間性につながる「人間力」の育成を目標に定め、カリキュラムの見直しも実施した。

例えば、自然あふれる大きな園庭を活用しながら、見たり、聞いたり、触れたりすることで、探求力や人間力、体力を養う「体験型」の活動を増やした。

2023年には、園庭の木々に予め捕獲しておいたカブト虫を放ち、探してもらう体験を実施。園児に好評だったという。

2023年夏、カブト虫を園庭に放ち、探してもらう体験を実施。好評だったことから今夏も行う予定だ

改革の一環として保護者の負担を減らすための新たな体制も整えた。最たるものが「病児病後児保育室」の併設だろう。

2019年の園舎改修時、まるのキンダーガーテンは病児病後児保育室の「シックキッズケアまるの」を併設するかたちで整備した。当時、補助金は一切なかったが、「働く保護者の力になりたい」という理事長の強い思いから実現したという。

発熱時などの「病児」と、回復期にあるが通園・通学条件を満たさない「病後児」を同じ場所で預かる施設は当時、都城市で初めて。未就学児に加え、小学生も対象で、2023年度は設立以来最も多い延べ492人を預かった。

都城市で初めての病児病後児保育室「シックキッズケアまるの」。感染症などで隔離する部屋にも大きな窓がついている

期待が勝った「保育料完全無料化」

また、スマイリングパーク傘下の小規模保育園が2019年から導入していた「365日保育」を、まるのキンダーガーテンでも2022年から取り入れ、休日も子どもを預かり始めた。365日保育を実施しているのは市内でほかに1園くらい。まだ珍しいと清水園長は話す。

「土曜や日曜に仕事をしている親御さんは少なくありません。より充実した保育を実施するにはいつでも預けられる体制が必要だろうと、理事長からも強い後押しがあって実現することになりました。当園だけでなく他の園のお子さんをお預かりすることもあります。毎週末、だいたい5〜10人くらいはお預かりしています」

市の施策とは関係なく、保育の質を高め、保護者をサポートしようと努力や工夫を重ねてきた。そこに2023年2月、保育料完全無料化のニュースが飛び込んできた。

「とにかく驚いた」と言う清水園長は、「働くお母さんが増えるだろうと思い、その結果、園児も増えるだろうと予想しました」。ただし、受け入れ準備への不安よりも期待が勝ったと振り返る。

「たまたま、2022年度の卒園児が32人と多かったことから、2023年度の園児をどう確保しようか悩んでいた矢先のことでした。私としては、とても期待を持ってニュースを聞いたことを覚えています」

2023年2月、保育料完全無料化のニュースが保育関係者にも伝わった

完全無料化から1年。清水園長の抱いた期待は、まさに実現するところとなった。

前回の記事で伝えたように、2024年4月からの新年度、都城市全体の保育施設への入所児童数は5年ぶりに増加し、年度別で無料化のインパクトが顕在化した。しかし、一部では2023年度から影響は出始めていた。その一つが、まるのキンダーガーテンである。

2023年度に訪れた無料化のインパクト

まずは、まるのキンダーガーテンの入所児童数の推移を示した以下のグラフを見てほしい。

まるのキンダーガーテンの入所児童数

出所：まるのキンダーガーテン

棒グラフは「全体（0〜5歳児）」の推移で、折れ線グラフは新たに市の施策で無料化の対象となった「0〜2歳児」の割合を示している。その両方が2023年5月、跳ね上がった。市から受入児童数の拡充について協力依頼があり、急きょ増やした募集枠が即座に埋まったためだ。

さらに、保育料の無料化は「一時預かり保育」にも適用されたため、2023年度、0歳児の一時預かり数が右肩上がりに増えたと清水園長は言う。「育休から早めに復帰したり、自営のお仕事を始めたりするお母さん方が多かったようです」。

0歳時の一時預かりを利用していた保護者の多くが、2024年度の入所を希望した結果、2023年度に15人だった1歳児クラスは24年度、約90％増の28人へと大幅に増えた。24年度は、市の方針で「定員数の140％」まで受け入れても良いことになったため、増枠分の多くが、1歳児に振り分けられた格好だ。

結果、2024年6月時点の入所児童数は、2023年4月比で約20％増の149人に。0〜2歳児の割合は同期間、28.8%から36.9%へと大きく増加した。0〜2歳児は、無料化の恩恵を新たに受けられるようになった層。市による子育て支援の強化策が如実に数字に現れた。

まるのキンダーガーテンは幼い0〜2歳児が増え、賑わっている

増えた受け入れ可能枠が即座に埋まったのは、まるのキンダーガーテンがそれまで独自に保育の質を高め、保護者のサポートも真剣に考えてきた結果だろう。ただし、安穏としてはいられない。

「変わらず、保育の質向上に努める」

前回で報じたように、市は子どもを産み育てやすい環境整備を急ピッチで行った。そして、保育料完全無料化の影響は、現場にもじわじわと及び始めている。ともすれば、受け入れ側の保育施設にとっては負担増ともなりかねない。

都城市では移住支援策にも力を入れている。今後はさらなる移住者の増加も予想され、保育料の完全無料化による出生増の影響もこれから訪れるだろう。

実際に現場の負担は徐々に増している。2024年度、都城市の保育施設の定員に対する未就学児（0〜5歳児）全体の入所児童数の割合（入所率）は「92.5％」まで上昇。まるのキンダーガーテンもギリギリのところで頑張っている。

現在は定員数115人の140％、161人まで受け入れが可能だが、清水園長は「職員の配置基準などを考えると、現状は149人、ないし150人が限度。ただし、今後は新たに職員を配置するなどして、受け入れ枠を増やす努力を続けます」と話す。

園児が増え職員の負担も増す中、さらなる受け入れ枠の拡大に向け準備を進める

保育士不足は容易に予想できた。そこで市は先手を打ち、2024年4月から保育士の確保に向けた施策もスタート。市内の保育園等に保育士等として就職した人に対して最大40万円を支給するという「保育士等就職支援事業」を実施している。

今のところ、まるのキンダーガーテンへの保育士の応募はないが、清水園長はこう期待を寄せる。「今まで以上に、まるのキンダーガーテンで働きたいと思って下さる保育士の応募があるのではないでしょうか」。

一方で清水園長は、「これまでと変わらず、現場は保育の質の向上に努めていくだけです」と冷静に前を見つめる。「子どもや現場に負荷がかからないよう、柔軟に対応することで保育の質を下げないようにしていきたい」。

質を維持するために現場でできることをやるのみ。例えば、人数が増えたクラスでは、活動内容に応じて園児と担当職員を分けることで負担を軽減する工夫を始めた。6人の職員が配置されている1歳児クラスでは、園児を14人と14人に分け、職員も3人ずつ配置することで目を行き届かせている。

また、人材育成にも注力する。すでにスマイリング・パーク傘下の４園で公開保育を実施しており、互いに保育を見せる・見ることで自分の保育を振り返る機会として活用している。こうした学びの場を増やすことも、今後の児童増に備える上で重要だと清水園長は言う。

「ほかの先生に見せることになった公開保育担当の先生は必死に準備をしますし、不安も大きい。でも、終わった後はみんな自信に満ちた顔をしているんですよ。公開保育を見る側、行う側のどちらにとっても大きな成長の機会になっているのではないでしょうか」

スマイリング・パーク全体でキャリアパスなどについての研修が年間50回ほど開催されており、職員はそこにも参加している。一人ひとりのスキルアップを通じて保育の質をさらに高めようと努力を重ねている、まるのキンダーガーテン。それが、園児の増加に応えることになると清水園長は信じている。

今後を見据えつつ、保育の質を高め、維持するための備えを始めている保育施設はほかにもある。「やまのくち保育所」もその一つだ。

３つが統合した「やまのくち保育所」

2021年4月に開所した市営「やまのくち保育所」。山之口中央保育所、山之口ふもと保育所、山之口乳児保育所の3つが統合した

やまのくち保育所は、2021年4月に開所した市営の保育所。山之口中央保育所、山之口ふもと保育所、山之口乳児保育所の3つが統合し、園舎も新たに建て替えられた。

2024年6月時点の入所児童数は68人。保育士などの職員は17人 。地域に根差した保育所として、主に山之口地区の子どもたちが通っている。

リニューアルした園舎は、まるのキンダーガーテン同様、木材が多く利用され、あたたかみのある空間が広がる。天井の高い多目的スペースは開放感にあふれ、雨の日でも子どもたちがのびのびと過ごせるようになった。

真新しい園舎は木のぬくもりを随所で感じられる

少子化が加速する中、2024年度の入所児童数は4人増え、微増に。保育料無料化の影響が、ここでも少しずつ出始めていると藤山美香所長は話す。

「親御さんからは経済的な負担が減ってありがたいという声が聞こえてきます。『保育料のために仕事をしている』とおっしゃる親御さんもいらっしゃいましたから。（無料化で）ゆとりが生まれることで、習い事ができたり、お出かけの機会が増えたりするのは、良いことだと思います」。

やまのくち保育所の藤山美香所長

県外からの移住者が増加傾向にあることも、ひしひしと感じている。

「うちの園児でも、神奈川や福岡などから引っ越してきたというご家庭があります。地元の都城にUターンしてきたケースも少なくないようです。私自身、保育士として市営保育所に長く勤めていますが、以前は県外から引っ越してきたというご家庭はそう多くありませんでした。今後、さらに移住者が増えれば、園児数も増えるのではないでしょうか」

園児増加は、やまのくち保育所にも訪れる。そう見据える藤山所長は、保育の質を高めるために考えていることがある。

「地域との交流」がカギ

「英会話や早期学習といった華やかな取り組みがあるわけではありませんが、保育所として子どもたちの健やかな育ちを支えることを第一に、日々より良い保育を目指しています。そして今は、コロナ禍で難しかった地域との交流に力を入れたいと考えています」

やまのくち保育所でも果物や野菜を育てている

地域の農家などの協力を得て、芋掘りなどの体験をさせてもらえることも多い。つい先日も「玉ねぎを堀りにおいで」と近所の農家から声がかかり、園児と出向いたばかり。そうした地域交流は、園児の喜び、ひいては保育の質向上に役立つはずだと藤山所長は感じている。

「周辺を散歩しているときなんかも、地域の方から挨拶されたり手を振ってもらえたりする。地域に愛されていることを感じますし、何より園児たちがすごく喜ぶんですよね」

地域に根ざした保育施設として、周辺住民との交流も多い

地域に根ざした保育所ならではの光景。既存の園児のみならず、新たな地に移住してきた園児やその家族にとっても、地域との交流はうれしいはず。移住の定着、という課題にも一役買いそうな施策と言える。

さらに、保育の質を高める上で、職員のスキルアップが欠かせないと藤山所長も考えている。

定期的に開催される行政による研修は積極的に参加させるほか、保育士同士で情報共有などの機会を確保するようにしている。園児の育ちや適切な支援の仕方、職員が学習したことなどを共有する機会を1〜2カ月に一度は持つようにしているほか、年に2回、職員自身の保育の振り返りとしてセルフチェックの機会も設けている。

また、保育士がプライベートで保育のオンラインセミナーなどを受講することも多く、それぞれが園児のことを思い、自ら努力や工夫を重ねている。

やまのくち保育所の唯一の男性保育士、中吉純也先生もそんな一人だ。

職員の自発的な研鑽にも期待

中吉先生は、子どものスポーツ活動を適切に指導する「ジュニアスポーツ指導員」の資格を約1年かけて取得した。

数少ない男性保育士として、身体を動かす場面で役割を求められることが多く、「それなら子どもたちにもっと運動を好きになってもらおう」と考えたことがきっかけ。資格取得を通して、子どもたちを指導する際に必要なスポーツの知識や適切なコミュニケーション能力を身につけたと中吉先生は言う。

「例えば、ジャンプをさせるときも、ただ『飛ぶよ！』と声をかけるのではなく、『ここを伸ばしながら飛ぶんだよ』などと工夫することで、より効果的に体を動かせるようになりますし、発達も促すことができます」

やまのくち保育所の唯一の男性保育士、中吉純也先生

中吉先生は「子どもたちにうまく伝えられているかは分からないけれど」と笑うが、実際には周囲からの評判は上々だと藤山所長は明かす。

「やまのくち保育所だけでなく、他の市営保育所にも中吉先生が巡回して子どもたちへの指導を行っていますが、各保育所の先生方はもちろん、保護者の方からも『早く来てほしい！』とリクエストがあるくらいなんです」

次の目標として、中吉先生はより良い保育環境づくりのエキスパートとなる「こども環境管理士」の資格取得を目指して勉強している。そうした中吉先生の前向きに取り組む姿勢は、他の保育士へも良い影響を及ぼしていると藤山所長は感じている。

一方で、毎日が目まぐるしく過ぎていき、今後はさらなる児童増も見込まれる。保育士の負担は増え、新たな保育士確保にも動き出していかなければならない。そうした中、保育の質を担保するために力を尽くすことは「決して楽ではない」と藤山所長は打ち明ける。そして、こう続けた。

「だけど、そんなつらい思いは子どもたちが帳消しにしてくれるんです。世の中がいくら変わっても、子どもたちの本質は変わりません。愛情を持って接すれば、愛情で返してくれます。昨日はできなかったことができるようになったり、『先生！』と駆け寄ってきてくれたり。それだけのことで、本当に私たちは頑張れるんです」

やまのくち保育所の職員。やる気と笑顔に満ちている

中吉先生も同じ気持ちだ。日々の業務もある中、モチベーションを保ちながら資格取得を目指すのは容易ではない。それでも頑張ることができたのは園児が喜んでくれるから。「学んだことを子どもたちに還元できると思えば、苦になりません。実際に、楽しんでくれている様子を見ていると本当にうれしくなります」。

保育の現場の努力と経済的支援の両輪

進化する保育の現場。市が行う「3つの完全無料化」とは別の論理のもと、現場では独自に努力と研鑽を続け、さまざまな取り組みを行っていた。

根底にあるのは、職員の園児たちに対する愛情。「より良い経験をさせてあげたい」「のびのびと元気に育ってほしい」。今回の取材で幾度となく聞いた言葉だ。今後も増えるであろう新たな園児たちを受け入れる準備もしている。

子どもたちの笑顔が職員の活力となっている（写真は、まるのキンダーガーテン）

保護者からすれば、単に保育料などの経済的負担が軽減されればいいわけではない。もちろん、保育士の“頭数”が揃えば良いというわけでもない。市による経済的支援と、保育の質。その「両輪」が揃って初めて保護者は安心して子を預け、働きに出ることができる。

保育の現場は、その保護者の思いにしっかりと応えていた。両輪がうまく回った結果、子育て世帯の生活と家族の心に余裕が生まれ、子育て環境がより良いものになる好循環が生じる。それこそが、「子育てにやさしいまち」のあるべき姿だろう。

「3つの完全無料化」を実施

「笑顔としあわせ 子育てしやすいまち みやこのじょう」――。都城市は2023（令和5）年2月15日、「ベビーファースト宣言」を行い、こう掲げた。

ベビーファースト宣言は、子どもを産み育てたくなる社会を実現するための「ベビーファースト運動」に賛同した企業や自治体が掲げるもの。公益社団法人日本青年会議所が推進しており、都城市は宮崎県内の自治体として初めて同運動に参画した。

同日、都城市は“宣言”どおり強力な子育て支援策を打ち出す。

2023年2月15日、池田宜永市長は記者会見で強力な子育て支援策を打ち出した

都城市は人口減少対策の一環として「保育料の完全無料化」を2023年度から実施すると発表。九州の人口10万人以上の自治体では初とあって、テレビや新聞などのメディアでも大きく報じられた。

この発表は、2023年4月からの新年度（2023年度）の入園申し込みが締め切られたあと。とは言え、無料化になるとは思わず、2023年4月以降に0〜2歳児を預けることが決まっていた保護者からすればサプライズのニュース。保育所や幼稚園などの保育関係者も驚かせた。

その他にも都城市は2023年度から、「中学生以下の医療費の完全無料化」「妊産婦の健康診査費用の完全無料化」も実施。保育料とあわせた「3つの完全無料化」は、子育てにやさしいまちとしての大きな看板となった。

そして2024年4月からの新年度、早くも数字に変化が現れた。減少傾向にあった都城市の保育・幼稚園の入所児童数が5年ぶりに増加に転じたのだ。

都城市の保育施設への入所児童数

出所：都城市役所
注：数字は公立・法人立の保育所、認定こども園、幼稚園、法人立の小規模保育事業所の合計

子育てにやさしいまちを謳う自治体は多い。しかし、人口10万人以上の規模で、ここまで強力な子育て支援策を打ち出す自治体は珍しい。その舞台裏を追った。

国から補助されない層をカバー

市が打ち出した3つの無料化のうち、最もインパクトをもたらしたのはやはり保育料の完全無料化だろう。2023年度予算として6億6831万円を計上。3つの中で、新規予算としては最も大きい額だ。

「3つの完全無料化」を周知するパンフレット（ポスター）。市役所を始め市内の至るところで見かける

保育料の無料化（無償化）自体は、消費税の増税分を資金源とした国の制度によって2019（令和元）年10月から全国的に始まっている。ただし、その対象は限定的だった。

国の制度ではまず、幼稚園や保育所、認定こども園等に通う「3〜5歳児」の保育料を無償化。一方で「0〜2歳児」は、住民税非課税世帯のみ無償。住民税非課税世帯以外は、保育所等を利用する最年長のこどもを第1子とカウントした場合、0〜2歳までの「第2子」は半額、「第3子」以降は無償となっている。

保育の無償化を紹介するこども家庭庁のウェブサイト

子育て世帯には有り難い制度だが、少々複雑であり、0〜2歳児は限定的だ。

子育て世帯が多い30〜40歳代のうち住民税非課税世帯は9％程度（全国平均）ほど。ほとんどは課税世帯で、「保育料が高くて産めない」という声も挙がっていた。そもそも住民税非課税世帯の多くは年収100万円以下の単身世帯。脱・少子化策として、0～2歳児について住民税非課税世帯だけを支援することへの実効性にも疑問符がつく。

都城市の政策は、国の制度で無償化されていない0〜2歳児の保育料を、所得制限や子どもの年齢・人数に関係なく市の財源でまかなうというもの。つまり、すべての子どもが、保育料は0歳から無料。それが、“完全”無料化たるゆえんだ。

認可外保育施設等についても、都城市は国の制度では補助されない0〜2歳児の利用料を、保育の必要性の認定を条件に月額4万2000円を上限として無料化した。

市の試算によると、最も対象者が多い所得階層が同時期に2人を預けるケースでは、第1子の自己負担（月額3万9000円）と第2子の自己負担（同1万9500円）併せて、年間で70万2000円の保育料負担が軽減されるという。

0〜2歳児の保育料完全無料化は、少子化の課題解決に間違いなく有効。とは言え、財政負担は大きく、第1子から制限なく無料にしている自治体は人口数万人規模を中心にまだわずか。大都市では、大阪市の横山英幸市長が今年2月、2026年度から完全無料化にする方針を表明しているくらいである。

そうしたなか、約16万人の人口を抱える都城市は、新規に7億円弱の予算を投じ、完全無料化へと踏み切った。そのプロジェクトが走り始めてから実施までわずか半年余り。驚異的な速度で実現へと至った。

人口に左右される無料化策

「子育て支援で新たな政策を打ち出したい。市内の未就学児の保護者は、市になにを求めているのか。リサーチしてほしい」

2022（令和4）年9月、当時、保育課などを抱える福祉部に、そんな依頼が池田宜永（たかひさ）市長から舞い込んだ。

人口の層の厚い高齢者が亡くなる「自然減」が増える一方、子どもが産まれる「自然増」は減るばかり。この国全体が抱える人口減という課題に市として独自に向き合いたい、という池田市長の思いが背景にあった。

指示を受けた福祉部は、未就学児の保護者にアンケート調査を実施。結果、子育ての経済的負担、とりわけ保育料の影響が大きく、第2子以降の出産に向かうことができないことが浮き彫りとなった。当時、調査に関わったこども部保育課の有馬洋視副課長はこう話す。

こども部保育課の有馬洋視副課長

「母親が就労しないと園に預けられない。仕事で稼いだお金は保育料に取られてしまう。そんな状況を苦にしているというのは、窓口で保護者と話をするなかで感じていました。それがアンケート結果にも現れた格好です」

新たな政策の一つとして、保育料無料化の拡充が定まった。だが、最初から「完全無料化」ありきではなかった。

2022年11月、保育施設を管轄する保育課は無料化に向けたプラン作成と対象人数や財源の試算に取りかかる。想定したプランは主に「第1子を無料化」「第2子以降を無料化」「すべてを無料化」の3つ。対象となる想定児童数は順に844人、1095人、1939人と増える試算だった。

第1子無料化は初子を誘発できるかもしれないが、第2子以降につながるかは不明であり、ともすれば一人っ子政策になってしまう恐れがある。「すべてを無料化」が最もインパクトが大きいのは言うまでもないが、重い財政負担がのしかかる。人口増、多子化を念頭に置けば、第2子以降の無料化が現実的だった。

岩手県では2023年度から、第2子以降の0〜2歳児について独自に保育料の無償化を実施している（岩手県のウェブサイトより）

実際に、人口約40万人の大阪府枚方市や同30万人の兵庫県明石市、同10万人の長崎県大村市など、比較的人口の多い自治体が第2子以降の保育料を負担している例はある。岩手県も2023年度から県全域で、第2子以降については年齢にかかわらず、保育料を無償にしている。

岩手県宮古市や秋田県にかほ市、福島県南相馬市など、第1子からすべての無料化を実施する自治体も存在する。だが、いずれも人口は数万人規模だ。

九州でも、大分県豊後高田市や福岡県田川市などがすべての無料化を実施しているが、それぞれ人口約2万1000人、約4万5000人。宮崎県内では都農町、西米良村、諸塚村の3自治体がすべての無料化に踏み切っていたが、いずれも人口は数千から1万2000人規模と小さい。

少なくとも当時、人口10万人以上ですべての無料化を果たしている自治体は九州では存在しなかった。

すべてのA案か、第2子以降のC案か

2022年の年の瀬。保育課は、急ピッチで調査や分析を進め、プランをまとめていた。池田市長への年内の提出を目指したからだ。

現場には「市長は2023年度の政策の目玉として考えているのだろう」という予感があった。本来、2023年度予算に組み込むには、前年の2022年9月か10月頃には予算案を財政課に出さなければならない。特別扱いの案件でも、年明け1月上旬がデッドラインだ。

間に合わせるには、12月の仕事納めまでにプランを見てもらう必要がある。問題は部署としてどう結論づけるか、だった。

最終的に、すべてを無料化の「A案」と、第2子以降を無料化する「C案」に絞った。市役所としては２人目にチャレンジしてほしい。その意味ではC案でも妥当性がある。A案のほうが効果的であることは言うまでもないが、財源がネックになる。

幸い、2022年度のふるさと納税による寄附額は好調だった（最終的に約196億円に達し、2年ぶりの全国1位に返り咲いた）。しかし、すでに子育て支援の財源として寄附金を活用してはいたものの、毎年度の支出が必要になる「経常的な費用」に充てることを池田市長が自制していたという事情もある。

保育料の無料化は一度始めたら、なかなか後戻りはできない。まさに経常的な費用であり、市長の決断が求められることになる。

提出資料では2案を強調し、気持ちA案を推したが、内実は「A案もありえなくはない。でも、落とし所はC案なんじゃないかという思いだった」とプランをまとめた有馬副課長は振り返る。

有馬副課長らは2022年末に向け急ピッチでプランをまとめた

だが、その予想は裏切られた。

年が明けて2023年1月4日の仕事始め。保育課の課長に呼ばれた有馬副課長は、「市長がA案で行くと決定した」と告げられた。市長が意を決したのだ。

「まさか、全額ですか！？」。その時の驚きを有馬副課長は今でも鮮明に覚えている。「結論を聞いた時は、保育課の職員全員がざわつきました。いきなりすべてはないだろうと思っていたので」。

そこからは怒涛の日々。先んじてすべての無料化を果たしていた岩手県宮古市の人口は約4万8000人（当時）と比較的多い。人口約16万人の都城市からすれば少ないものの、参考にはなる。宮古市の担当課に教えを請うなどして、３月末の瀬戸際まで要綱と予算を作り込み、新年度の制度開始になんとか間に合わせることができた。

「記者発表のあと、保育所などの施設長を呼んで説明会も開きましたが、相当、驚いていました」と有馬副課長。驚きをもって迎え入れられたのは、保育料の完全無料化だけではない。

子ども医療費の完全無償化の効果

2023年度の当初予算を見ると、3つの完全無料化の残りについて、中学生以下の子ども医療費が6億1252万円、妊産婦健康診査費が1億4180万円となっている。

子ども医療費は、2023年度の新規予算ではなく拡充。従前からも市が負担をしてきた。

未就学児の医療費を無料化していた市は2020年度から、その対象を中学生まで拡大。入院・調剤費用や、通院費用の一部を補助し、自己負担は受診する医療機関ごとに月200円としていた。この自己負担を2023年度に廃し、完全無料化とした。そのために、子ども医療費向けの当初予算を前年度から3700万円ほど積み増している。

宮崎県内の自治体を見ると、ほとんどが中学生までの入院費用を無料化しているものの、通院費用については一定の自己負担を設けている市町村もある。

宮崎県内における乳幼児医療費助成事業の実施状況（宮崎県のウェブサイトより）

高鍋町や国富町など、都城市を除く県内25自治体中15自治体が入院・通院費用ともに無料化していたが、いずれも人口2万人以下。宮崎市や延岡市を始めとする人口2万人以上の8市町村で、都城市は初めて完全無料化を実現させた。

担当するこども部こども政策課の中津川智史主幹によると、完全無料化を果たした2023年度は、「コロナ禍が明けて医療機関を受診しやすくなったことなども手伝い、想定以上に子どもの受診が増えた」という。そのため、急きょ2023年12月の補正予算で7億4089万円へと増額することになった。

たかが200円、されど200円。「インフルエンザなどの流行の影響に加えて、自己負担がなくなったことによる心理的な影響もあったのではないか」（中津川主幹）と分析している。

「妊婦健康診査（14回）」や「子宮頸がん検査（1回）」といった妊産婦健康診査費はそれまで、1万2000円の自己負担が必要だったが、こちらも23年度からすべて無料とした。「産婦健康診査（2回）」「多胎妊娠の妊婦健康診査（５回）」に加えて、「妊婦歯科健康診査（1回）」も新たに追加し、安心して産める環境を整えた。

切れ目のない重層的な子育て支援

アクションはこれにとどまらない。2023年度には「3つの新規・拡充」と銘打ち、「出産・子育て応援事業」を拡充。国の交付金を活用して1億3053万円の予算を確保し、妊娠届出時に５万円 、出産後に５万円を交付することにした。

その他、「家事・育児への支援」「母子生活支援施設整備への支援」への予算を新規で計上。後者は2658万円を投じて母子の保護とともに、自立促進や育児支援を目的とした生活の支援、相談及び助言を実施する支援施設の整備を支援した。

翌2024年度も、3つの完全無料化を継続。ただし当初予算は、前年度の計14億2263万円から計15億6149万円へと膨らんでいる。次のテーマで取り扱う「移住政策」による人口増の効果や、子ども医療費の利用増を織り込んだ結果だ。

結婚から妊娠・出産、乳幼児、小中学生まで、あらゆる支援を用意

さらに、3つの新規・拡充も継続した。24年度は、妊娠・出産後に計10万円の電子クーポンを交付する。

ほかに、子どもの送迎支援や預かり支援を行う「ファミリー・サポート・センター事業」では送迎支援時の燃料費を市が補填。自治公民館加入者が送迎支援を利用する際の利用料を2024年9月から無料とした。預かり支援は引き続き半額を市が負担し、1時間あたり300円（土日祝日は400円）で利用できる。周囲の自治体と比べるとかなりの低水準だ。

市による子ども・子育て支援はほかにもある。

一般不妊治療費の助成（上限3万円）、放課後児童クラブの増設、病児保育の利用料の実質無料化、ひとり親家庭支援（相談員や貸付金）、母子・父子等の医療費助成……。

妊娠・出産・子育てと、各フェーズに応じた切れ目のない重層的な支援環境が整っている。こうした経済的な支援策だけではなく、市を挙げて子育て支援に取り組む「体制づくり」にも注力しているから余念がない。

機運高める「こどもまんなか会議」

2023年度、都城市は子どもと家庭に対する施策を総合的に推進するため組織改編を行い、福祉部から業務を分離したうえで「こども部」を新設した。言わば、部署の格上げだ。

さらに、2023年4月に施行された「こども基本法」に基づき発足したこども家庭庁が推進する「こどもまんなか社会」の実現に、市として敏感に反応した。

2023年8月、都城市が中心となり「第1回こどもまんなか会議」を開催した

2023年8月、市が中心となり、保育園や福祉関係者などが委員を務める「第1回こどもまんなか会議」を開催。子どもたちが将来にわたって幸せな生活を送れる社会実現に向けた官民一体の会議体で、今年度に策定予定の「都城市こども計画（2025年度から5カ年計画）」に意見し、その推進も見守る役割を担う。

こども家庭庁は、「こどもまんなか」の趣旨に共感・賛同し、自らもアクションに取り組んでいる個人や地方自治体・団体・企業を「こどもまんなか応援サポーター」と位置づけ、その活動をあと押している。

都城市と都城市こどもまんなか会議は、この応援サポーターになると宣言。市内の企業や組織にも、応援サポーターへの参画を呼びかけている。基本は市への届け出制で、こどもを尊重し、実践する「こどもまんなかアクション」を宣言すれば、サポーターになれる。

すでに30ほど集まっているサポーターの一つがイオン都城店。「全天候型の無料の遊び場を設置し、こどもたちがアクティブに遊べる空間を創出します」とし、「イオン都城ショッピングセンター」内に親子で楽しめる遊び場を設置するほか、子育て支援団体や子育てサークルへ無償で活動の場を提供している。

保育施設への入所率に変化

子育て世帯への経済的支援を中心に、行政組織の改変や官民協働の体制づくりまで多面的な政策を展開する都城市。3つの完全無料化という大きな柱を、さまざまな支柱が支える総合的な戦略の効果は、冒頭で示したように早くも現れている。

2024年4月からの24年度、幼稚園を含む保育施設への0〜5歳児の入所児童数は、前年度比281人増となり5年ぶりに上向いた。うち0〜2歳児は増加分の75％に相当する211人。保育料の完全無料化が奏功したことがうかがえる。

ただし、手放しで喜んでもいられない。

24年度、都城市の保育施設の定員数はほぼ横ばいなのに対して、入所児童数が増えたため、定員に対する未就学児（0〜5歳児）全体の入所児童数の割合（入所率）は「92.5％」まで上昇した。0〜2歳児の入所率が前年度から大きく跳ね上がっており、保育施設のキャパシティーは危険水域に入ったと言える。

都城市の保育施設への入所率

出所：都城市役所
注：入所児童数・定員数ともに、公立・法人立の保育所、認定こども園、幼稚園と、法人立の小規模保育事業所の合計。「人口に対する入所率」の母数は、それぞれ全体が0〜5歳人口、0〜2歳児が0〜2歳人口

一方、未就学児全体の人口に対する入所率も年々、漸増しており、24年度は「78.5％」に。0〜2歳児の人口に対する入所率はより上向いており、24年度は「62.4％」まで跳ねた。グラフの角度を見ると、0〜2歳児の子を持つ保護者を中心に保育施設へ預けようと考える人々が増えていることが分かる。

こうした傾向は、今後も続くだろう。というのも、2023年度から24年度の差分に「自然増」が含まれているとは考えにくいからだ。子育て環境が充実したからとて、即座に出生数が増えるわけではない。保育料のせいで預けられなかった保護者の変質に加え、移住者が増えたことによる「社会増」の影響が大きく寄与したと思われる。

2024年度以降、2023年度中に「これなら安心して産める」と考えた人々の子が生まれてくる。移住者を増やす政策強化も続くなか、“本当のインパクト”が訪れるのはこれから。その時、保育の受け入れ体制が課題となるのは明白だ。

だからこそ、都城市は手を打った。

保育人材の確保でも新たな策

2024年度、都城市は保育人材の確保に向けた新たな策に着手。保育士等の資格を有し、これから市内の保育施設に就労する保育士に対して、「就職支援金」と「継続支援金」を最大で40万円支給することにした。

保育人材の確保に向けた支援事業を周知するパンフレット（ポスター）

さらに、保育士や児童の受け入れ増に取り組む施設に対し、「保育士サポーター」の配置に要する費用として1施設あたり年間120万円を支援。これらの保育人材確保策に計1億1711万円の予算で臨んでいる。

市外（三股町、曽於市、志布志市を除く）から移住して来る保育士には、併せて「移住応援給付金」も支給される。例えば、単身者の保育士が中山間地域に移住し、市内保育施設に就職した場合、計120万円を得ることができる。

予算は、常勤職員が98人分、支援金が半額になる非常勤職員も98人分を確保した。すでに相談件数は2024年5月末時点で延べ77件に達し、16人の保育士が制度を利用して新たに就労。目論見は当たりつつある。

変化を捉え、将来に備えた先手。まさに「隙のない子育て支援」と言える。

子育て世帯の経済的な負担を軽減させ、子どもが増える自然増へと導く行政。それを迎え撃つ保育の現場もまた、変わりつつある。

「保育の質」はどうなっているのか。実際に、現場に出向いて確認した。

（次回に続く）

中山産婦人科医院にもあの“画面”

都城市の中心市街地から車で3分ほど北上した場所に、鎌倉時代からの歴史を伝える「島津荘総鎮守 神柱宮」がある。その近隣に「中山産婦人科医院」はあった。今は市内5施設となった産婦人科医院の一つだ。

1962（昭和37）年開業と伝統ある同医院は、1992（平成4）年に新館を増築。中山郁男院長が2代目として父から継いだ。「病室を広く」という先代の方針に基づいて、18ある病室はすべて広めの個室に。食事もカフェやホテルのようなクオリティを目指し、妊婦に寄り添っている。

2020（令和2）〜22年、中山産婦人科の分娩取扱数は675件（うち帝王切開は209件）。都城で産まれた赤ちゃんの約2割が、ここで産声を上げたことになる。診察時間の終了後、翌日に手術を控えるなか、中山院長が院内を案内してくれた。

都城医療センターほどではないが、それでも院内の至るところに、あの“画面”がある。胎児や母体の情報を医療施設がリアルタイムで共有する全国初の「分娩時医療情報ネットワークシステム」。そこにつながったパソコンの画面である。

「分娩時医療情報ネットワークシステム」の“画面”。波形上段が胎児心拍数図、下段が母体の陣痛図。経時的な変化から異常を見極める

「このボタンを押すと、胎児心拍数などのモニタリング情報が都城医療センターに飛ぶんです。今は分娩直前の患者さんはいないので共有していませんが、明日は帝王切開の方がいるので共有します」

通常は共有先として「都城医療センター」にチェックを付け、設定ボタンを押す

そう言って、中山院長はパソコンの画面を閉じた。共有するボタンを押す、という作業は造作もない。しかし、それが医師によってはいかに“重い”ことであるか……。

一次医療施設の理解と協力が不可欠なネットワークシステム。その深淵を探った。

周産期死亡率を改善させたシステム

テーマ「子育てに優しいまち」の初回記事「全国トップクラスの周産期医療 都城医療センターにつながる命の波形」で、宮崎大学医学部を中心とする周産期医療改革の道程を紹介した。

2024.02.22

全国トップクラスの周産期医療 都城医療センターにつながる命の波形

出産前後の「周産期医療」で都城は全国的に優秀な体制と成績を誇る。その陰には、宮崎大学医学部を中心とする懸命な医療改革の功がある。都城医療センターと市内の産院を結ぶ全国初の医療システムを追った。...

都城保健所管内では「周産期（妊娠22週から出生後7日未満）」に死亡する胎児や新生児の割合「周産期死亡率」が安定せず低迷していたが、まちの産院（一次医療施設）と都城医療センター（二次）、宮崎大学医学部（三次）が胎児や母体の情報をリアルタイムで共有できるシステムの導入により、劇的に改善。全国トップクラスへと上り詰めた。

都城保健所管内の周産期死亡率の推移

出所：厚生労働省「人口動態統計月報」、及び宮崎県「衛生統計年報」
注：「都城管内」は都城市と三股町の合算。1994年の数値は都城市のみ

共有する情報は「CTGモニタリング」と呼ばれる。CTGとは、一次医療施設側の分娩監視装置によって得られる、胎児の心拍数や母体の陣痛（子宮収縮）を記録した「胎児心拍数陣痛図」の略称。その情報を測定時、リアルタイムで二次・三次医療施設と共有できる。

医療関係者向け「胎児心拍数陣痛図（CTG）」の事例集。この胎児は機能不全の診断で帝王切開となった

しかし、12年経った今でもまだ、周産期死亡率を下げる“切り札”の分娩時医療情報ネットワークシステムは全国的に普及しておらず、都城での事例は珍しいという。

なぜ都城ではうまくいっているのか。なぜ全国に先駆けて成功できたのか。その答えは、一次医療施設にある。場面を再び中山産婦人科医院に戻そう。

「躊躇せずバンバン飛ばしている」

冒頭で中山院長が教えてくれたように、一次医療施設側がボタンを押さない限り、胎児や母体のモニタリング情報が都城医療センターに共有されることはない。システムは無用の長物と化する。では、どんなシーンで情報を“飛ばして”いるのだろうか。中山院長はこう答えた。

中山産婦人科医院の中山郁男（なかやま・いくお）院長
1982年福岡大学医学部医学科卒業後、同部産婦人科へ入局。1985年宮崎医科大学産婦人科入局、87年日本産婦人科学会産婦人科専門医。1992年中山産婦人科医院に入職。父の後を継ぎ2代目院長として、地域の女性の健康に寄り添う

「まず、妊婦さんが分娩室に入ったら無条件で飛ぶように設定しています。入院部屋で分娩監視装置をかけた時でも、見ていて『あれおかしいぞ』となったり、看護師が気づいて『送信しなくていいんですか』となったりしたら、躊躇せずにバンバン飛ばします」

分娩室に入った、あるいは帝王切開の手術が始まった際から、自動的に胎児や母体のモニタリング情報が都城医療センターに送信される。陣痛前でも、CTGと同様の情報を得られる「ノンストレステスト（NST）」の検査で心配があると思えば、モニタリングを共有し、医療センターの医師にも見てもらうのだという。

ただし、これは中山産婦人科医院に限った話だ。中山院長は続ける。

「飛ばす件数が多いか少ないは病院によって分かれてきます。うちはなんでもかんでも最初は飛ばしていましたが、すべてを送信していたら受ける側はパンクしてしまいます。ですから今は、ある程度絞って飛ばすようにしていますが、それでも多いほうだと思います」

中山院長のような判断や使い方は、全国的には“異例”と見たほうがいい。

モニタリング共有の「壁」

胎児や母体の異変にいち早く気づくためには、モニタリング情報の分析が欠かせない。情報を収集する分娩監視装置には、胎児の心拍数を測る「モニター（センサー装置）」と、母体の陣痛圧を測るモニターが、それぞれ2本のケーブルでつながれている。スイッチを入れると、胎児の心拍と陣痛の波形が印字され、機種によっては画面にも映し出される。

「分娩監視装置（上）」からつながる2本の「モニター（センサー装置）」を妊婦に装着し、CTGを計測する

しかし、それだけでは分娩時医療情報ネットワークシステムを活用したことにならない。

このモニタリングは送るか否か。共有ボタンを押すか否か――。判断はあくまで、一次医療施設側に委ねられている。ゆえに中山院長が言うように、病院によって送信件数や頻度が異なってくるというわけだ。

都城医療センター内の各所で、一次医療施設側から共有されるCTGモニタリングの情報が確認できる

プライバシーに配慮し、二次医療施設などへ共有されるモニタリング情報は「ストリーミング送信」となっている。つまり二次施設側は、一次施設側が意図的に送信状態にした時しか閲覧できず、情報のダウンロードや保存もできない。データは一次施設にのみ保存されており、過去の記録を呼び出すことも可能だが、その送信も一次施設だけが許される。二次施設側が動画サイト「YouTube」のように勝手に見に行くことはできない。

それでも、この一次医療施設側の「共有」という行為にアレルギーがあるという。情報を受ける二次医療施設、都城医療センター産婦人科医の古田賢医長はこう話す。

独立行政法人国立病院機構 都城医療センター 産婦人科の古田賢（ふるた・けん）医長
宮崎西高等学校卒業後、宮崎医科大学医学部に進学。1999年卒業後、同大産婦人科に入局。池ノ上教授らに師事し、日本各地で周産期母子医療センターの立ち上げに携わる。2016年都城医療センターの産婦人科医長に就任

「自分の患者さんのモニタリングを外部の医療機関に共有することに対して、後ろ向きの開業医さんは、まだ多いと思います。医療の現場は、例えば手術中の動画を常に見せてくれと言ったら、やっぱりちょっといい気はしないよね、という世界」

「要は、自分の“城”でやっている医療に物言いを付けられたくない、地域の大病院や大学病院の医師にちゃちゃを入れられたくない、と感じる開業医の先生は多いと思うんですよね。それは、周産期だけじゃなくて、循環器にしても何にしても、同じだと思います」

プライバシーに配慮した設計とは言え、外部に送信する以上、多少なりとも不安は残る。もし不測の事態が起きれば、医療訴訟などの種を漏らすことにもなり得る。ゆえに、共有への反発が生じることもある。しかし、中山院長のシステムへの“理解”は違う。

中山院長が共有する理由

なぜ、躊躇なく共有するのか。忌避されがちな、手の内を晒すようなことを積極的にやれるのか。その問いに中山院長は「僕は自分のためです」と即答し、こう続けた。

「やっぱり、モニタリング情報を読んでいて、どう決断したらいいか迷う例があるんですよね。それが、オンラインで共有して（都城医療センターと）ツーカーになっていると、電話しながらここはどうだ、どうすると、ほぼリアルタイムで相談ができる。これは大きい」

「モニタリングの結果をあとからFAXで送って、お互いに紙を見ながら電話していた時代とは大違い。実感として、新生児の蘇生などの危険な状態が、ほとんどないというほど減りました」

何もない平時でも「見られている」ことへの抵抗感はないのだろうか。

というのも、モニタリングの共有時、都城医療センター側から「大丈夫ですか？」と電話が来ることもある。2023年12月も1件、都城医療センターから中山産婦人科医院へ連絡があった。その時は、すでに中山産婦人科医院側も異変に気づいており、「ちょうど今、帝王切開の準備中ですので、大丈夫です」と返答した。こうした連絡を中山院長は厭わず、感謝すらしている。

「うちの看護師や助産師は、そんな気にせんで良かがっていうことでも『大丈夫ですか？』とポンポン上げてくる。それだけ、一生懸命モニタリング情報を見ている。まして、医療センターに飛ばしていれば、向こうの医師や看護師のチェックもダブル、トリプルで入るわけです。もっと見落としが少なくなる。それは、ありがたいと思います」

異変の見落としが“バレる”リスクなど気にも止めない。見せないほうが、むしろリスクは高まるという認識なのだ。

患者に納得してもらうツール

「僕らはこういう理由で帝王切開に踏み切ったほうがいいと思います」「危ないので都城医療センターに移りましょう」「都城医療センターにいる先生にも共有していて、同じ意見をもらいました」――。

そう伝えることによって、患者の納得感や安心感が高まる効果もあると中山院長は指摘する。「医療センターと相談して下した判断です、と患者さんにお伝えできるのも大きい。共有システムは患者さんに納得してもらうための大きなツールでもあるんです」。

それは、対看護師でも同じだ。稀に、モニタリング情報を見た看護師や助産師から「先生、本当に大丈夫なんですか？」と詰め寄られることもある。

そんな折、「いや、モニタリングを見ている医療センターの先生も同じ所見だから大丈夫だよ」と看護師に言うと、納得してくれるという。「同じことを説明しても、説得力が違うんですよね。看護師に対しても患者さんに対しても」。中山院長はそう言って笑う。

中山院長は都城の一次医療施設の中でも、最もネットワークシステムの導入に前向きだった一人。ただ、「ほかの地域で見られるような強い反発はなかった」と明かす。

「都城の中で、積極的に（情報を）送る施設と、たまにしか送らない施設と、濃淡があったのは事実」としながら、「モニタリングを飛ばしていたほうが産まれた時の赤ちゃんの状態が良い、ということが臍帯（さいたい）血動脈の分析でも実証された。それもあって、みんな次第に飛ばしていくようになった」と話す。

共有へのアレルギーはシステムの導入時に最も露見する。都城では、当時6カ所あった産婦人科施設と3カ所あった助産院のすべてがネットワークシステムを一斉導入した。システムの導入に同意する時点で、ある程度、共有にポジティブだという証左。はなから送信ボタンを押す気がないのであれば、導入も受け入れないだろう。

つまり、都城の一次医療施設は、システム導入に最初から理解があった。自らの医療を“見られる”ことへの抵抗感が少なかった。これが、都城での導入が成功した1つ目の理由だ。では、なぜ理解があったのか。

都城医療センターと開業医の信頼関係

2017年9月の「広報 都城」に掲載された周産期医療の特集にヒントがある。当時の都城医療センター産婦人科の徳永修一医長（現・古賀総合病院産婦人科）は、こう語っている。

都城は産婦人科医同士がアドバイスを聞く耳を持ち、信頼関係があったことが、システムを導入できた理由ではないでしょうか。全国初のシステムは、他県でも導入の動きがありますが、うまくいかないところもあると思います。

徳永前医長が言う信頼関係とは、都城医療センター産婦人科と、都城の産婦人科開業医との信頼関係と言って差し支えない。

より高度な医療を施す二次医療施設は産婦人科に限らず、一次医療施設から患者が搬送されて来る際に「なぜ送ってくるのか」としつこく尋ねるケースが多いという。聞くこと自体は、より重篤な患者にリソースを確保しておくため、あるいは患者の情報を詳細に得るために、決して悪いことではない。

ただ、市中の一次医療施設の医師からすれば責め立てられているように映り、一次と二次の関係性が悪化することも多い。結果として、一次からの搬送数が減っている地域もある。だが、都城は逆だったと中山院長は証言する。

「もともと、都城医療センターの産婦人科は、鹿児島大学の医局出身の先生が診ておられた。その時代から『普通分娩はできるだけ開業医が診てくれ』と。その代わり、『（開業医が）患者を送ってきたら断りません』と。そういう方針でずっときているので、我々、開業医が医療センターの先生に相談しやすい関係性が歴史的にあったということです」

宮崎大学と開業医の「風通し」

2008（平成20）年頃を境に、鹿児島大学が都城医療センター産婦人科から撤退。2010年頃から、完全に宮崎大学の医師だけの体制に移行してからも、その関係性は薄れず強化された。

前回記事で紹介したように、宮崎県の周産期医療改革は、1991年に宮崎大学医学部産婦人科教授に就任した池ノ上克（つよむ）氏を中心に行われた。

医学部長などを経て学長に就任した池ノ上氏は、2021年に学長を退任するまで、そのキャリアを通して県の周産期死亡率を下げることに尽力。都城を皮切りとしたネットワークシステムの導入も、池ノ上氏の旗振りによるものだ。

宮崎大学の医局出身で、同じく宮大出身の徳永前医長から都城医療センターの産婦人科を継いだ古田医長は、こう説明する。

都城医療センターの古田医長は「もともと開業医との風通しは良かった」と話す

「池ノ上先生から、『二次は開業医からの搬送をできるだけウェルカムでお受けしなさい』とずっと言われて続けてきました。それは宮崎大学全体の方針であり、先代の徳永先生も含め、とにかく我々に染み付いていて、ただただ実践してきた」

「その結果、都城医療センターと周辺開業医との良好な関係は続いて、両者の風通しもさらに良くなっていった。だから、池ノ上先生が宮崎県内に分娩時医療情報ネットワークシステムを築こうと考えた時、まず都城から入れようという話になったんだと思います」

つまり、もともと都城の一次医療施設と都城医療センターのあいだに信頼関係があり、風通しも良かったため、システム導入への理解が進んだ。これが2つ目の成功要因と言える。

こうした歴史的な関係性に加えて、地理的な特性も特筆すべき成功要因だろう。

程良い規模感とシンプルな構成

かつて都城圏域では、都城医療センターに加え、中心市街地にある「藤元総合病院」も周産期医療の二次機能を担っていた。

周産期母子医療の連携（「広報 都城」より）

2008（平成20）年4月には、都城医療センターと藤元総合病院が「地域周産期母子医療センター」の指定を国から受け、周産期医療体制が確立。そこへ2012年、分娩時医療情報ネットワークシステムの構築が始まり、市内すべての産婦人科医院・助産院と、二次の藤元総合病院・都城医療センターにもシステムが導入された。

ところが2015年、諸事情から藤元総合病院が周産期医療から撤退することになり、都城圏域の二次医療施設は都城医療センターのみとなる。

これを機に、それまでローリスクの妊婦も受け入れていた都城医療センターは、唯一の二次として、ハイリスク因子がある患者しか受け入れない方針とした。宮崎大学から派遣される産婦人科医も3人から5人へと増員され、結果として、三次の宮崎大学との関係もより強固となった。

宮崎大学を頂点とするピラミッド型の連携は現状、一次が5施設、二次と三次は1施設というシンプルな構成。「学閥や派閥争いなどの面倒なことは起きようもない」と中山院長は話す。

「もともと、都城医療センターには、鹿児島大学から宮崎大学に置き換わっていっても学閥争いなんていうものはなかった。我々開業医同士も、都城医療センターとのあいだも、土地がらなのかわかりませんが、いがみ合うようなことはない。ほかの地域では対立や反発があると聞きますが、ここは対立するほどの数がないということでしょうか」

人口約16万人の都城市。その程よい規模感とシンプルな構成が、信頼関係や風通しの良さに影響しているのは間違いない。つつがなく利活用できる「土壌」が都城にはあったということだ。

AIによる判定補助に期待

一次医療施設側の理解、風通しの良さやまちの規模感といった土壌。そうした要素が分娩時医療情報ネットワークシステムの導入と利活用につながり、都城における周産期医療のレベルを大きく底上げした。

風通しは良けれども、危険な胎児や母体のモニタリング情報をうまく共有できていなかった。そこに、システムが絶妙にマッチしたということだ。

システム導入から12年が経とうとしている。2017年にはシステム全体の更新がなされ、二次医療施設の医師は、一次医療施設から共有されたモニタリング情報をスマートフォンでも確認できるようになった。この先、どう進化を遂げていくのか。

都城医療センターの古田医長は「人工知能（AI）」に期待を寄せる。「モニタリング情報の波形を読み、パターンを正しく判定するには勉強と経験が必要。でも、そこにAIが補助として、過去のパターンから危険なアラートを出すような機能が加われば、リスクに対してより敏感になれて、より安全なお産につながるかもしれません」。

一方で、分娩時医療情報ネットワークシステムの他地域への普及について、古田医長は「大都市ではまだちょっと難しい」と話す。中山院長も「このネットワークシステムは、もっと全国に広がって良さそうだと思いますが、大学病院を複数抱えるような都市部では、調整がなかなか難しい」とし、こう提案する。

「逆に言うと、沖縄など離島を抱えているところ、あるいは大学病院を一つしか抱えていない地方県のほうがやりやすいと思うので、そういうところから広がっていけばと願います。医者がなんぼ頑張っても限界がある。普段、モニタリング情報を良く見ているのは看護師や助産師さん。彼ら彼女らのレベルアップも一緒にやりながら、モニタリング情報がいろんな医療関係者の目に触れるようにしていかないと、周産期医療は良くならない」

システムはあくまで道具であり、それを使いこなすのは人間。医療関係者の理解や思いがいかに重要かということを、都城のストーリーは教えてくれる。

中山院長は言う。「ゴールはなるべく多くの幼き命を救うこと」。その思いは本来、全国どの地域であっても皆、同じはずだ。

中山産婦人科医院
住所	宮崎県都城市前田町17街区32号
電話番号	0986-23-8815
外来受付	9:00～12:00、14:00～17:00
休診日	土曜午後・日曜・祝日
公式	中山産婦人科医院

受付時間・休診日は変更となる場合がございますので、ご来院前にご確認ください。

市内の分娩を見守る“眼”

都城駅からほど近い場所にあるイオンモール都城駅前をかすめ、宮崎市まで続く国道269号を車で進むこと約4分。右手に巨大な医療施設が見えてくる。独立行政法人国立病院機構「都城医療センター（旧国立都城病院）」だ。

国道沿いに大きく構える独立行政法人国立病院機構「都城医療センター（旧国立都城病院）」。正面の新外来棟は2015年に完成した

ここは、厚生労働省から指定を受けた「地域周産期母子医療センター」も担っており、連日、リスクの高い妊婦、あるいは新生児が運び込まれてくる。それだけではない。院内には、市内で起きている分娩を見守る“眼”が張り巡らされている。

産婦人科の外来処置室、看護師・助産師が待機するモニタールーム、分娩室、救急処置室、手術室、新生児集中治療室（NICU）、新生児回復室（GCU）、カンファレンス室、医師休憩室……。

外来診察室のデスク脇にも専用の液晶ディスプレーが設置されていた

一見、普通の液晶ディスプレーが、院内の至るところに設置されている。案内をしてくれた産婦人科の古田賢医長は、こう説明する。

「うちの医療センター内での分娩はもちろん、都城市内のほぼすべての分娩時に『胎児心拍数』などのモニタリング情報がこの画面に映し出されます。医師や看護師、助産師がチラチラといつも見ていて、異常だと思ったらすぐに産院に連絡しています」

市内各所の産院とつながった“画面”が、胎児や新生児の命を救っている。

外来診察室とつながる「モニター室」。看護師や助産師が天井から吊り下がる“画面”を常に注視している

「周産期」とは、妊娠22週から出生後7日未満までの期間。合併症妊娠や新生児仮死など、母体や胎児・新生児の生命に関わる重大事態が発生する可能性が高く、全国的に高度な医療体制が求められている。

この「周産期医療」で、都城市は全国トップクラスの体制と実績を誇る。新テーマ「子育てに優しいまち」では、初回から2回にわたり、周産期医療との戦いにフォーカスしていく。

優秀な都城管内の「周産期死亡率」

「いい部屋ネット住み続けたい街ランキング2023＜宮崎県版＞」

2023（令和5）年12月、大手建設の大東建託が毎年恒例の「いい部屋ネット住み続けたい街ランキング2023＜宮崎県版＞」を発表。宮崎県では都城市が2年連続で1位となった。関連調査の居住者コメントには、こんな文言も並ぶ。

子育てしやすく食べ物が全体的に安全でおいしい。 質の割にコスパが良い。治安も良く、災害の心配等もほぼない。市内に展開しているほとんどのスーパー、銀行、病院、学校全て近くにあり生活しやすい。

子育てしやすいまち。その一つの要素に、周産期医療体制の充実がある。

周産期医療がどれだけ機能しているのか。どれだけの命を救うことができているのか。それを知る指標がある。

「周産期死亡率」。1000件の出産数（出生数＋妊娠22週以後の死産数）に対する死亡数（胎児や生後1週間以内の新生児が亡くなった数）の割合だ。数値が低いほど命が救われ、優秀ということになる。

この周産期死亡率で近年、都城保健所管内は好成績を残している。

2020年、都城保健所管内（都城管内＝都城市と三股町）の周産期死亡率は「1.3（単位はパーミル＝‰、以降省略）」と突出して低く、全国平均の「3.2」を大きく下回った。都道府県別で最も低かった岐阜県の「2.1」をも凌駕。紛れもなく“全国トップクラス”と言える。

現時点で宮崎県内の内訳が公表されている最新年は2021年。都城管内の周産期死亡率は「2.0」に悪化したが、それでも全国平均の「3.4」を突き放し、都道府県別で2番目に低い香川県の「2.1」を下回る。

都城保健所管内の周産期死亡率の推移

出所：厚生労働省「人口動態統計月報」、及び宮崎県「衛生統計年報」
注：「都城管内」は都城市と三股町の合算。1994年の数値は都城市のみ

2010年からの12年間、都城管内の周産期死亡率は全国平均を上回ることがない。また、2021年までの10年間の平均値は、全国が「3.6」、宮崎県が「2.9」に対して、都城管内は「2.5」。宮崎県も優秀と言えるが、都城管内が県をリードして来たことがわかる。宮崎県全体の周産期死亡率を引き下げることに貢献しているのだ。

しかし以前は、逆に宮崎県の足を引っ張っていた時代もある。それが、どうして全国トップクラスへと上り詰めたのか――。

答えを知るには、宮崎大学医学部を中心とした戦いの歴史を振り返る必要がある。

宮崎の周産期死亡率がワーストに

宮崎県は長らく、周産期医療の空白地と言っても過言ではないほど、数値が悪かった。

昭和の時代、宮崎県の周産期死亡率は47都道府県中40位台（下位ほど死亡率が高い）を低迷。平成に入ってしばらく30位台で推移していたが、1994（平成6）年には全国平均が「7.5」のところ、都道府県別で最も悪い「10.5」となり、不名誉な記録をつけた。

この難局に立ち向かったのが、1991年に医学部産婦人科教授として宮崎大学に入り、医学部長や附属病院長などを経て、2015年より学長を6年務めた池ノ上克氏だった。

「広報 都城」で周産期医療改革を語る池ノ上克（いけのうえ・つよむ）氏
1970年鹿児島市立病院で産婦人科医として勤務。1991年宮崎大学医学部産婦人科教授に就任し、周産期医療体制の拡充に尽力。2007年同大医学部長、2015年学長に就任。2021年任期満了により退任

当時、学長だった池ノ上氏は、2017年9月の「広報 都城」に掲載された周産期医療の特集で、こう語っている。

私が宮崎大学に赴任した平成３年（1991年）当時、宮崎県は周産期死亡率が高い状況でした。しかし、周産期医療は、産婦人科医であれば誰でもできるわけではありません。未熟児などリスクの高い赤ちゃんを管理・治療できる知識などを持っていなければ、周産期医療を行うのは難しいのです。

そこで、まずは医療従事者の教育が必要だと考えました。若手の医師たちを対象に、妊婦や胎児、出産後の母子の管理の仕方を徹底的に指導。

（中略）次に、県内を４地区に分け、リスクのある母子を治療するための拠点を整備。県西地区では、周産期医療を行っていた都城医療センターの充実を図り、地域周産期母子医療センターとしました。さらに、県内の地域周産期母子医療センターに、周産期医療を習得した宮崎大学の医師を派遣。この体制が整うまでに、７年ほどかかりました。

新生児医療もできる産婦人科医を育てよう。出産直後の新生児に迅速で適切な処置や蘇生を産婦人科医ができれば、死亡や後遺症も減らせるだろう――。

池ノ上氏のリードで、宮崎大学出身の産婦人科医は、母体のハイリスク管理から、小児科医の領域である新生児の蘇生までを学び、実践した。都城医療センターの古田医長は、こう補足する。

「出産直後に怖いのは、脳性麻痺による死亡、あるいは後遺症です。脳性麻痺を減らすポイントは『ハイリスク妊娠の抽出』『分娩管理』、そして、きちんと蘇生ができる『新生児管理』。その3本柱を、池ノ上先生が立ち上げていった」

新生児医療も担える産婦人科医を育成

独立行政法人国立病院機構 都城医療センター 産婦人科の古田賢（ふるた・けん）医長
宮崎西高等学校卒業後、宮崎医科大学医学部に進学。1999年卒業後、同大産婦人科に入局。池ノ上教授らに師事し、日本各地で周産期母子医療センターの立ち上げに携わる。2016年都城医療センターの産婦人科医長に就任

「母体のハイリスク管理をどうすればいいか。若い医者をカンファレンスで育てあげ、それまで産婦人科医がやってこなかった新生児管理もしっかりと担えるようにして、心臓や息が止まっている赤ちゃんを適切に措置できるようになれば、少なくとも新生児の死亡を減らせることができる。うまく介入できれば、神経学的後遺症も減らせると。そういうことを、約30年前に池ノ上先生が来て、立て直していったんです」

特に危険なのは、妊娠22週から26週前後に産まれる1000グラム未満の超未熟児。産まれた際、小児科医の到着を待つのではなく、出産を担当した産婦人科医がその場で気管挿管して人工呼吸をしたり、カテーテルで輸液したりして、大学病院につなげるまで耐える。宮崎大学医学部産婦人科の医局全員に、そのスキルが求められ、全員が研鑽を積んだ。

全国的には、分娩までは産婦人科、分娩後の新生児医療は小児科という分業がなされ、引き継ぐことがセオリー。両者には壁があり、今でも新生児医療を担える産婦人科医の育成は珍しいという。小児科の反発はなかったのか。古田医長はこう答えた。

産婦人科の外来診察室には、胎児の立体像を動画で確認できる「4Dエコー」装置も導入されている

「もともと、宮崎には小児科が新生児を蘇生するという文化がなかった。現在ほど体系的な新生児蘇生が普及していなかった当時、状態の悪い赤ちゃんが生まれても、その場には分娩を担当する産婦人科の医師しかいない。十分な教育体制や物品も不十分な中、危うい場面もあったと聞きます。だから、低迷していたんです」

「池ノ上先生からすれば、宮崎県は周産期医療の未開の地。だからこそ、テコ入れができた。これは、数字の改善には非常に大きかったと思います」

効果は目に見えて出た。

全国ワーストとなった翌年の1995年、宮崎県の周産期死亡率は全国平均「7.0」より低い「6.0」へと大幅に改善し、都道府県別で47位から一気に6位まで跳ね上がった。その後、乱高下を続けたものの、1999年と2004年には都道府県別で1位を記録する。

ワーストを脱却した年から県の最新の数値が出ている2022年までの28年間を二分割した前半、1995年から2008年までの14年間に限れば、宮崎県の平均順位は47都道府県中13.7位に。同期間の周産期死亡率の平均は、全国の「5.6」を下回る「4.9」となり、最悪の状況は脱した。

だが、池ノ上氏を始めとする宮崎大学医学部の改革はこれに終わらなかった。

2009年から22年までの14年間の平均を同様に算出すると、宮崎県の平均順位は8.1位に上昇し、同期間の周産期死亡率の平均を「3.1」まで下げることに成功している。いったい何があったのか。

「周産期母子医療センター」の整備

ハイリスクな胎児と新生児を総合的にケアする周産期医療。それを掲げる医療施設は、全国的に足りていなかった。

地方では、周産期医療を提供できる施設がない地域もあり、1996年（平成8年）、国が「周産期母子医療センター」の整備を支援することになった。東京都や群馬県など早い自治体は1997〜98年あたりから周産期医療センターを整備。しかし宮崎県では、長らく周産期母子医療センターの設置がなかった。

周産期母子医療の連携（「広報 都城」より）

そこで、2007年に医学部長となった池ノ上氏の号令のもと、宮崎県内を4ブロックに分け、2008年、宮崎大学を頂点とした周産期母子医療のネットワークが張り巡らされた。

国の制度ではまず、最終的に最も困難な患者を受け入れる三次医療施設「総合周産期母子医療センター」の設置が求められる。指定を受けるには「母体・胎児集中治療管理室（MFICU）」を含む産科病棟や「新生児集中治療管理室（NICU）」、ドクターカーなどを備え、常時、母体・新生児搬送受入体制を有し、高度な周産期医療に対応するなどの条件がある。

宮崎県では、すでにその条件を満たしていた宮崎大学医学部附属病院が三次指定を受け、地域ごとハイリスク妊娠に対応する二次医療施設として、県内6施設が“地域”周産期母子医療センターに認定された。

まちの産婦人科医院など一次医療施設でリスクが顕在化した場合、各地域の二次医療施設が受け入れる。なるべく二次で完結できるよう、各地域の周産期母子医療センターには宮崎大学で専門的な教育を受けた産婦人科医が派遣された。それでも対応が難しい場合は、三次の宮崎大学へ搬送し、最悪の事態を回避する。

4ブロックのうち、県西の周産期医療を担う二次施設が都城医療センターである。

急患が運ばれて来る都城医療センターの救急措置室。ここにも例の“画面”がある

都城医療センターには、6床のNICUと12床の「新生児回復室（GCU）」を整備。現在は都城市内5カ所にある産科医療施設を中心に、三股町や鹿児島県霧島市など近隣自治体も含め、広域で緊急搬送を受け入れている。

2022年、宮崎県全体では7295人、都城保健所管内（都城市・三股町）では1446人の赤ちゃんが産まれた。このうち、都城医療センターが担当した分娩数は440件。約3割が、ハイリスク分娩だったということになる。この傾向は例年、変わらないと古田医長は言う。

「都城医療センターは原則、ハイリスク分娩は断らないという基本方針で搬送依頼を受け入れています。重篤な患者は三次施設の宮崎大学に搬送しますが、そこのメンバーはほとんど顔見知り。連携は万全に取れています」

安定しなかった県西地区

産婦人科医のスキル向上に、医療施設ネットワークの拡充。ソフトとハードの両輪で周産期医療改革にあたった宮崎県の周産期医療死亡率は、徐々に改善されていく。

しかし一方で、安定しないという悩みが払拭できていなかった。改革の陣頭指揮を執った池ノ上氏は先の「広報 都城」で、こう吐露している。

（医師のスキル向上と周産期医療センター整備の）取り組みが実を結び、県の周産期死亡率が下がり、全国でもトップクラスになりました。しかし、なぜか県西地区だけは周産期死亡率が高く、どうにかしなければいけないと思いました。

例えば2007年、都城保健所管内の周産期死亡率は「6.4」と、全国の「4.5」よりもだいぶ高かった。都道府県別でワースト2位の沖縄県と同率であり、宮崎県全体の死亡率を押し上げた。

周産期母子医療センターが設置された翌年の2009年は「5.9」と若干、改善されたものの、ワースト1位だった岩手県の「5.4」より高い。都城管内は全国で最も周産期死亡率が高い地域となってしまった。

そこで宮崎大学を中心に、さらなるテコ入れが都城を中心とした県西地区から始まることになる。

都城医療センターでも扱いきれない重篤な例などは三次送りとなるが、年間420〜470件で推移する都城医療センターでのハイリスク分娩のうち、宮崎大学へ搬送するのは月に1〜2件ほど。つまり、一次と二次の連携が肝になる。

ここを劇的に強化するシステムを、宮崎大学や県は都城保健所管内で導入することにした。それが、冒頭で紹介した、市内の分娩を“見える化”する仕組みである。

分娩時医療情報ネットワークシステム

都城市を中心とする都城圏域において、二次の都城医療センターと、域内の一次医療施設（産科医療施設6カ所、助産院3カ所）をインターネット回線で結び、リアルタイムで胎児や母体の情報を共有する全国初の「分娩時医療情報ネットワークシステム」を構築。2012（平成24）年6月から順次、稼働を始めた。

都城医療センターの産婦人科病棟ナースステーションにも、「分娩時医療情報ネットワークシステム」とつながったディスプレー（左奥）がいくつも設置されている

一次医療施設の分娩監視装置を、その地域の周産期母子医療センターの分娩監視装置とネットワークでつなぎ、さらに三次施設もつなぐ試み。これにより、まちの産院などで測定された「胎児心拍数陣痛図（cardiotocogram：CTG）」や、一次施設側の装置によっては母体の心拍数図を、離れた場所にある都城医療センター、あるいは三次施設の宮崎大学でもリアルタイムで確認できるようになった。

CTGは、胎児の心拍数図と母体の子宮収縮（陣痛）圧を経時的に測定・記録するもので、胎児の状態を評価するのに欠かせない情報。その測定を「CTGモニタリング」と呼ぶ。結果が記録されたモニタリング情報は、一般人にはただの波形。だが、専門的知識を備えた産婦人科医や助産師は、そのわずかな変化から「常位胎盤早期剥離（早剥）」などの異常事態を察知できる。

医療関係者向けの「胎児心拍数陣痛図（CTG）」事例集。専門家は経時的な変化を見逃さない

胎児は胎盤を介して母体から酸素や栄養を受けている。その“命綱”が剥がれる早剥が起きると、脳性麻痺などの障害を引き起こし、最悪は死に至ることもある。そうしたリスクがあるのかどうか、どのくらい進行しているのか――。

情報をリアルタイムで共有できるようになったことで、都城の周産期医療は大きく変わったと古田医長は話す。

「脳性麻痺などを阻止する3本柱のうち、分娩管理だけがブラックボックスでした。どういう管理をしているのか、どういう状態だったのか。わからないなか、状態の悪い赤ちゃんが運ばれてくる。でも、こちらとしては運ばれる前の状態も明らかにしたい。分娩前後の赤ちゃんの心拍数を知りたい。それがシステムで可能になったのは大きい」

「以前は、本当に危なくなって運ばれたあとに、紙に印刷されたモニタリング情報を見ていました。それが、ネットワークでつながり、運ぶ前から医療センター内のどこでもモニタリングを見られるようになって、一次の開業医のお医者さんなどと相談しながら、余裕を持って搬送を決めることができる」

「モニタリングを見ていて、危ないなと思ったら、こちらから一次に連絡することもあります。たまに助産師さんが『これ大丈夫ですか？』と聞いてくれて、『おお、これはやばいかも』となって、連絡することもあります」

モニタリング情報の共有は有効

ネットワークシステムのメリットを整理するとこうなる。

カンファレンスルームにもネットワークシステムとつながった液晶ディスプレー（右奥）が。別件の会議中でも波形の変化をリアルタイムで知り、緊急対応に動くこともある

1つ目が、一次と二次の医師がモニタリング情報を共有して議論できることで、より的確な判断を下せること。分娩時のリスク対応を一次の医師だけで決めるのは難しい。二次側の医師も突然の搬送に対応するのは困難。それを解消するだけでなく、一次、二次、三次で対応すべき妊産婦がより明確になり、リスクレベルに応じた周産期医療が実現できる。

２つ目は、二次医療施設の医師や看護師、助産師らの眼によって、一次では気付けなかった潜在的なリスクを発見できること。最後に、二次搬送が決まった際、事前に見ていたモニタリング情報のおかげで、受け入れ準備を的確に進められることが挙げられる。

都城医療センターの分娩室。緊急搬送時でも万全の体制で受け入れる

モニタリング情報のリアルタイム共有は、明らかに効果をもたらした。

都城にネットワークシステムが導入された2012年からの3年間と、それ以前の3年間の都城保健所管内の周産期死亡率を比較すると、導入前は「4.0」だったのに対し、導入後は「2.4」に改善されている。

都城管内が県の数値をリードしたことは、導入前後の11年間の数値を比較することでも伺い知ることができる。導入前の11年間、2001〜2011年の宮崎県の周産期死亡率は、毎年の都道府県別の順位を平均すると12.8位だったのが、2012〜2022年は7.5位に上昇。同期間の死亡率平均は、導入前の「4.2」に対して導入後は「2.9」と大きく改善している。

別の角度からも、ネットワークシステムの有効性は明らかになっている。

胎児の体内を巡り、母体に送り返す「臍帯（さいたい）動脈血」。そのガス分析で知る「水素イオン指数（pH）」は、新生児の代謝状態を示す貴重な指標。胎児の低酸素状態や、酸が過剰に存在する「アシドーシス」などを察知できる。pHが7.1を下回ると危険、pH7.0未満は新生児死亡や脳性麻痺などの神経学的後遺症が生じるとされている。

分娩時医療情報ネットワークシステム導入に伴う「臍帯動脈血」ガス分析の検証結果（「広報 都城」より）

この臍帯動脈血のガス分析を、ネットワークシステム導入の前後で比較した検証結果がある。導入前の2011年1月〜12年5月の期間、pH7.1未満は総分娩数2327件中「10件（0.43%）」だったのに対し、導入後の2012年6月〜2013年12月の期間は2748件中わずか「3件（0.11％）」に減少していた。

つまり、苦しい状態で生まれてくる赤ちゃんの数が減ったということ。古田医長は「モニタリング情報の共有によって、分娩管理が改善された結果」と指摘する。

事前に一次医療施設と十分なコミュニケーションを取り、この奥の扉から救急車で運ばれた患者を迎える

いまだに独走状態の都城

都城圏域で先行導入されたネットワークシステムはその有効性が明らかとなり、宮崎県全域にも導入されていった。

2017年7月、まずは宮崎市を中心とする県央エリアの全産科施設（21施設）に分娩監視装置と、それを二次医療施設につなぐネットワークシステムが導入された。残す県北、県南エリアにも順次、導入され2019年に県下全域をカバーするに至った。

ところが……。都城圏域へのシステム導入から12年あまり。全国的には、まだ珍しい事例なのだと古田医長は言う。

「一次と二次のネットワークシステムは、他県でも導入の動きはあるものの、12年経っても、全国的にはまだ普及しているとは言えません。宮崎県内ではこの数年で全域に広がりました。それでも、システムの利活用という観点では、都城が突出して進んでいると思います」

確かに、宮崎県内の周産期死亡率の内訳が公表されている最新年（2021年）の数字を見ると、都城管内は妊娠・出生数のわりに死亡数が少なく、周産期死亡率も県内で最も低いことがわかる。

なぜ、いまだに都城は独走しているのか。その答えは一次医療施設に隠されていた。次回、まちの産院に視点を移し、一次医療施設側から都城の周産期医療を見つめる。

（次回に続く）

2024.03.07

周産期医療で都城が先⾏する理由 中山産婦人科医院・中山院長の理解

都城の周産期死亡率を劇的に下げた「分娩時医療情報ネットワークシステム」。全国初のシステム導入が成功した背景には、まちの産科の理解と協力があった。もともと備わっていた風通しの良さや都城市の規模感といった土壌も奏功した。...

独立行政法人 国立病院機構「都城医療センター」
住所	宮崎県都城市祝吉町5033番地1
電話番号	0986-23-4111
外来受付	8:30～11:00
休診日	土曜・日曜・祝祭日および振替休日、年末年始（12月29日～翌年1月3日）
公式	都城医療センター

受付時間・休診日は変更となる場合がございますので、ご来院前にご確認ください。