中山産婦人科医院にもあの“画面”

都城市の中心市街地から車で3分ほど北上した場所に、鎌倉時代からの歴史を伝える「島津荘総鎮守 神柱宮」がある。その近隣に「中山産婦人科医院」はあった。今は市内5施設となった産婦人科医院の一つだ。

1962（昭和37）年開業と伝統ある同医院は、1992（平成4）年に新館を増築。中山郁男院長が2代目として父から継いだ。「病室を広く」という先代の方針に基づいて、18ある病室はすべて広めの個室に。食事もカフェやホテルのようなクオリティを目指し、妊婦に寄り添っている。

2020（令和2）〜22年、中山産婦人科の分娩取扱数は675件（うち帝王切開は209件）。都城で産まれた赤ちゃんの約2割が、ここで産声を上げたことになる。診察時間の終了後、翌日に手術を控えるなか、中山院長が院内を案内してくれた。

都城医療センターほどではないが、それでも院内の至るところに、あの“画面”がある。胎児や母体の情報を医療施設がリアルタイムで共有する全国初の「分娩時医療情報ネットワークシステム」。そこにつながったパソコンの画面である。

「分娩時医療情報ネットワークシステム」の“画面”。波形上段が胎児心拍数図、下段が母体の陣痛図。経時的な変化から異常を見極める

「このボタンを押すと、胎児心拍数などのモニタリング情報が都城医療センターに飛ぶんです。今は分娩直前の患者さんはいないので共有していませんが、明日は帝王切開の方がいるので共有します」

通常は共有先として「都城医療センター」にチェックを付け、設定ボタンを押す

そう言って、中山院長はパソコンの画面を閉じた。共有するボタンを押す、という作業は造作もない。しかし、それが医師によってはいかに“重い”ことであるか……。

一次医療施設の理解と協力が不可欠なネットワークシステム。その深淵を探った。

周産期死亡率を改善させたシステム

テーマ「子育てに優しいまち」の初回記事「全国トップクラスの周産期医療 都城医療センターにつながる命の波形」で、宮崎大学医学部を中心とする周産期医療改革の道程を紹介した。

2024.02.22

全国トップクラスの周産期医療 都城医療センターにつながる命の波形

出産前後の「周産期医療」で都城は全国的に優秀な体制と成績を誇る。その陰には、宮崎大学医学部を中心とする懸命な医療改革の功がある。都城医療センターと市内の産院を結ぶ全国初の医療システムを追った。...

都城保健所管内では「周産期（妊娠22週から出生後7日未満）」に死亡する胎児や新生児の割合「周産期死亡率」が安定せず低迷していたが、まちの産院（一次医療施設）と都城医療センター（二次）、宮崎大学医学部（三次）が胎児や母体の情報をリアルタイムで共有できるシステムの導入により、劇的に改善。全国トップクラスへと上り詰めた。

都城保健所管内の周産期死亡率の推移

出所：厚生労働省「人口動態統計月報」、及び宮崎県「衛生統計年報」
注：「都城管内」は都城市と三股町の合算。1994年の数値は都城市のみ

共有する情報は「CTGモニタリング」と呼ばれる。CTGとは、一次医療施設側の分娩監視装置によって得られる、胎児の心拍数や母体の陣痛（子宮収縮）を記録した「胎児心拍数陣痛図」の略称。その情報を測定時、リアルタイムで二次・三次医療施設と共有できる。

医療関係者向け「胎児心拍数陣痛図（CTG）」の事例集。この胎児は機能不全の診断で帝王切開となった

しかし、12年経った今でもまだ、周産期死亡率を下げる“切り札”の分娩時医療情報ネットワークシステムは全国的に普及しておらず、都城での事例は珍しいという。

なぜ都城ではうまくいっているのか。なぜ全国に先駆けて成功できたのか。その答えは、一次医療施設にある。場面を再び中山産婦人科医院に戻そう。

「躊躇せずバンバン飛ばしている」

冒頭で中山院長が教えてくれたように、一次医療施設側がボタンを押さない限り、胎児や母体のモニタリング情報が都城医療センターに共有されることはない。システムは無用の長物と化する。では、どんなシーンで情報を“飛ばして”いるのだろうか。中山院長はこう答えた。

中山産婦人科医院の中山郁男（なかやま・いくお）院長
1982年福岡大学医学部医学科卒業後、同部産婦人科へ入局。1985年宮崎医科大学産婦人科入局、87年日本産婦人科学会産婦人科専門医。1992年中山産婦人科医院に入職。父の後を継ぎ2代目院長として、地域の女性の健康に寄り添う

「まず、妊婦さんが分娩室に入ったら無条件で飛ぶように設定しています。入院部屋で分娩監視装置をかけた時でも、見ていて『あれおかしいぞ』となったり、看護師が気づいて『送信しなくていいんですか』となったりしたら、躊躇せずにバンバン飛ばします」

分娩室に入った、あるいは帝王切開の手術が始まった際から、自動的に胎児や母体のモニタリング情報が都城医療センターに送信される。陣痛前でも、CTGと同様の情報を得られる「ノンストレステスト（NST）」の検査で心配があると思えば、モニタリングを共有し、医療センターの医師にも見てもらうのだという。

ただし、これは中山産婦人科医院に限った話だ。中山院長は続ける。

「飛ばす件数が多いか少ないは病院によって分かれてきます。うちはなんでもかんでも最初は飛ばしていましたが、すべてを送信していたら受ける側はパンクしてしまいます。ですから今は、ある程度絞って飛ばすようにしていますが、それでも多いほうだと思います」

中山院長のような判断や使い方は、全国的には“異例”と見たほうがいい。

モニタリング共有の「壁」

胎児や母体の異変にいち早く気づくためには、モニタリング情報の分析が欠かせない。情報を収集する分娩監視装置には、胎児の心拍数を測る「モニター（センサー装置）」と、母体の陣痛圧を測るモニターが、それぞれ2本のケーブルでつながれている。スイッチを入れると、胎児の心拍と陣痛の波形が印字され、機種によっては画面にも映し出される。

「分娩監視装置（上）」からつながる2本の「モニター（センサー装置）」を妊婦に装着し、CTGを計測する

しかし、それだけでは分娩時医療情報ネットワークシステムを活用したことにならない。

このモニタリングは送るか否か。共有ボタンを押すか否か――。判断はあくまで、一次医療施設側に委ねられている。ゆえに中山院長が言うように、病院によって送信件数や頻度が異なってくるというわけだ。

都城医療センター内の各所で、一次医療施設側から共有されるCTGモニタリングの情報が確認できる

プライバシーに配慮し、二次医療施設などへ共有されるモニタリング情報は「ストリーミング送信」となっている。つまり二次施設側は、一次施設側が意図的に送信状態にした時しか閲覧できず、情報のダウンロードや保存もできない。データは一次施設にのみ保存されており、過去の記録を呼び出すことも可能だが、その送信も一次施設だけが許される。二次施設側が動画サイト「YouTube」のように勝手に見に行くことはできない。

それでも、この一次医療施設側の「共有」という行為にアレルギーがあるという。情報を受ける二次医療施設、都城医療センター産婦人科医の古田賢医長はこう話す。

独立行政法人国立病院機構 都城医療センター 産婦人科の古田賢（ふるた・けん）医長
宮崎西高等学校卒業後、宮崎医科大学医学部に進学。1999年卒業後、同大産婦人科に入局。池ノ上教授らに師事し、日本各地で周産期母子医療センターの立ち上げに携わる。2016年都城医療センターの産婦人科医長に就任

「自分の患者さんのモニタリングを外部の医療機関に共有することに対して、後ろ向きの開業医さんは、まだ多いと思います。医療の現場は、例えば手術中の動画を常に見せてくれと言ったら、やっぱりちょっといい気はしないよね、という世界」

「要は、自分の“城”でやっている医療に物言いを付けられたくない、地域の大病院や大学病院の医師にちゃちゃを入れられたくない、と感じる開業医の先生は多いと思うんですよね。それは、周産期だけじゃなくて、循環器にしても何にしても、同じだと思います」

プライバシーに配慮した設計とは言え、外部に送信する以上、多少なりとも不安は残る。もし不測の事態が起きれば、医療訴訟などの種を漏らすことにもなり得る。ゆえに、共有への反発が生じることもある。しかし、中山院長のシステムへの“理解”は違う。

中山院長が共有する理由

なぜ、躊躇なく共有するのか。忌避されがちな、手の内を晒すようなことを積極的にやれるのか。その問いに中山院長は「僕は自分のためです」と即答し、こう続けた。

「やっぱり、モニタリング情報を読んでいて、どう決断したらいいか迷う例があるんですよね。それが、オンラインで共有して（都城医療センターと）ツーカーになっていると、電話しながらここはどうだ、どうすると、ほぼリアルタイムで相談ができる。これは大きい」

「モニタリングの結果をあとからFAXで送って、お互いに紙を見ながら電話していた時代とは大違い。実感として、新生児の蘇生などの危険な状態が、ほとんどないというほど減りました」

何もない平時でも「見られている」ことへの抵抗感はないのだろうか。

というのも、モニタリングの共有時、都城医療センター側から「大丈夫ですか？」と電話が来ることもある。2023年12月も1件、都城医療センターから中山産婦人科医院へ連絡があった。その時は、すでに中山産婦人科医院側も異変に気づいており、「ちょうど今、帝王切開の準備中ですので、大丈夫です」と返答した。こうした連絡を中山院長は厭わず、感謝すらしている。

「うちの看護師や助産師は、そんな気にせんで良かがっていうことでも『大丈夫ですか？』とポンポン上げてくる。それだけ、一生懸命モニタリング情報を見ている。まして、医療センターに飛ばしていれば、向こうの医師や看護師のチェックもダブル、トリプルで入るわけです。もっと見落としが少なくなる。それは、ありがたいと思います」

異変の見落としが“バレる”リスクなど気にも止めない。見せないほうが、むしろリスクは高まるという認識なのだ。

患者に納得してもらうツール

「僕らはこういう理由で帝王切開に踏み切ったほうがいいと思います」「危ないので都城医療センターに移りましょう」「都城医療センターにいる先生にも共有していて、同じ意見をもらいました」――。

そう伝えることによって、患者の納得感や安心感が高まる効果もあると中山院長は指摘する。「医療センターと相談して下した判断です、と患者さんにお伝えできるのも大きい。共有システムは患者さんに納得してもらうための大きなツールでもあるんです」。

それは、対看護師でも同じだ。稀に、モニタリング情報を見た看護師や助産師から「先生、本当に大丈夫なんですか？」と詰め寄られることもある。

そんな折、「いや、モニタリングを見ている医療センターの先生も同じ所見だから大丈夫だよ」と看護師に言うと、納得してくれるという。「同じことを説明しても、説得力が違うんですよね。看護師に対しても患者さんに対しても」。中山院長はそう言って笑う。

中山院長は都城の一次医療施設の中でも、最もネットワークシステムの導入に前向きだった一人。ただ、「ほかの地域で見られるような強い反発はなかった」と明かす。

「都城の中で、積極的に（情報を）送る施設と、たまにしか送らない施設と、濃淡があったのは事実」としながら、「モニタリングを飛ばしていたほうが産まれた時の赤ちゃんの状態が良い、ということが臍帯（さいたい）血動脈の分析でも実証された。それもあって、みんな次第に飛ばしていくようになった」と話す。

共有へのアレルギーはシステムの導入時に最も露見する。都城では、当時6カ所あった産婦人科施設と3カ所あった助産院のすべてがネットワークシステムを一斉導入した。システムの導入に同意する時点で、ある程度、共有にポジティブだという証左。はなから送信ボタンを押す気がないのであれば、導入も受け入れないだろう。

つまり、都城の一次医療施設は、システム導入に最初から理解があった。自らの医療を“見られる”ことへの抵抗感が少なかった。これが、都城での導入が成功した1つ目の理由だ。では、なぜ理解があったのか。

都城医療センターと開業医の信頼関係

2017年9月の「広報 都城」に掲載された周産期医療の特集にヒントがある。当時の都城医療センター産婦人科の徳永修一医長（現・古賀総合病院産婦人科）は、こう語っている。

都城は産婦人科医同士がアドバイスを聞く耳を持ち、信頼関係があったことが、システムを導入できた理由ではないでしょうか。全国初のシステムは、他県でも導入の動きがありますが、うまくいかないところもあると思います。

徳永前医長が言う信頼関係とは、都城医療センター産婦人科と、都城の産婦人科開業医との信頼関係と言って差し支えない。

より高度な医療を施す二次医療施設は産婦人科に限らず、一次医療施設から患者が搬送されて来る際に「なぜ送ってくるのか」としつこく尋ねるケースが多いという。聞くこと自体は、より重篤な患者にリソースを確保しておくため、あるいは患者の情報を詳細に得るために、決して悪いことではない。

ただ、市中の一次医療施設の医師からすれば責め立てられているように映り、一次と二次の関係性が悪化することも多い。結果として、一次からの搬送数が減っている地域もある。だが、都城は逆だったと中山院長は証言する。

「もともと、都城医療センターの産婦人科は、鹿児島大学の医局出身の先生が診ておられた。その時代から『普通分娩はできるだけ開業医が診てくれ』と。その代わり、『（開業医が）患者を送ってきたら断りません』と。そういう方針でずっときているので、我々、開業医が医療センターの先生に相談しやすい関係性が歴史的にあったということです」

宮崎大学と開業医の「風通し」

2008（平成20）年頃を境に、鹿児島大学が都城医療センター産婦人科から撤退。2010年頃から、完全に宮崎大学の医師だけの体制に移行してからも、その関係性は薄れず強化された。

前回記事で紹介したように、宮崎県の周産期医療改革は、1991年に宮崎大学医学部産婦人科教授に就任した池ノ上克（つよむ）氏を中心に行われた。

医学部長などを経て学長に就任した池ノ上氏は、2021年に学長を退任するまで、そのキャリアを通して県の周産期死亡率を下げることに尽力。都城を皮切りとしたネットワークシステムの導入も、池ノ上氏の旗振りによるものだ。

宮崎大学の医局出身で、同じく宮大出身の徳永前医長から都城医療センターの産婦人科を継いだ古田医長は、こう説明する。

都城医療センターの古田医長は「もともと開業医との風通しは良かった」と話す

「池ノ上先生から、『二次は開業医からの搬送をできるだけウェルカムでお受けしなさい』とずっと言われて続けてきました。それは宮崎大学全体の方針であり、先代の徳永先生も含め、とにかく我々に染み付いていて、ただただ実践してきた」

「その結果、都城医療センターと周辺開業医との良好な関係は続いて、両者の風通しもさらに良くなっていった。だから、池ノ上先生が宮崎県内に分娩時医療情報ネットワークシステムを築こうと考えた時、まず都城から入れようという話になったんだと思います」

つまり、もともと都城の一次医療施設と都城医療センターのあいだに信頼関係があり、風通しも良かったため、システム導入への理解が進んだ。これが2つ目の成功要因と言える。

こうした歴史的な関係性に加えて、地理的な特性も特筆すべき成功要因だろう。

程良い規模感とシンプルな構成

かつて都城圏域では、都城医療センターに加え、中心市街地にある「藤元総合病院」も周産期医療の二次機能を担っていた。

周産期母子医療の連携（「広報 都城」より）

2008（平成20）年4月には、都城医療センターと藤元総合病院が「地域周産期母子医療センター」の指定を国から受け、周産期医療体制が確立。そこへ2012年、分娩時医療情報ネットワークシステムの構築が始まり、市内すべての産婦人科医院・助産院と、二次の藤元総合病院・都城医療センターにもシステムが導入された。

ところが2015年、諸事情から藤元総合病院が周産期医療から撤退することになり、都城圏域の二次医療施設は都城医療センターのみとなる。

これを機に、それまでローリスクの妊婦も受け入れていた都城医療センターは、唯一の二次として、ハイリスク因子がある患者しか受け入れない方針とした。宮崎大学から派遣される産婦人科医も3人から5人へと増員され、結果として、三次の宮崎大学との関係もより強固となった。

宮崎大学を頂点とするピラミッド型の連携は現状、一次が5施設、二次と三次は1施設というシンプルな構成。「学閥や派閥争いなどの面倒なことは起きようもない」と中山院長は話す。

「もともと、都城医療センターには、鹿児島大学から宮崎大学に置き換わっていっても学閥争いなんていうものはなかった。我々開業医同士も、都城医療センターとのあいだも、土地がらなのかわかりませんが、いがみ合うようなことはない。ほかの地域では対立や反発があると聞きますが、ここは対立するほどの数がないということでしょうか」

人口約16万人の都城市。その程よい規模感とシンプルな構成が、信頼関係や風通しの良さに影響しているのは間違いない。つつがなく利活用できる「土壌」が都城にはあったということだ。

AIによる判定補助に期待

一次医療施設側の理解、風通しの良さやまちの規模感といった土壌。そうした要素が分娩時医療情報ネットワークシステムの導入と利活用につながり、都城における周産期医療のレベルを大きく底上げした。

風通しは良けれども、危険な胎児や母体のモニタリング情報をうまく共有できていなかった。そこに、システムが絶妙にマッチしたということだ。

システム導入から12年が経とうとしている。2017年にはシステム全体の更新がなされ、二次医療施設の医師は、一次医療施設から共有されたモニタリング情報をスマートフォンでも確認できるようになった。この先、どう進化を遂げていくのか。

都城医療センターの古田医長は「人工知能（AI）」に期待を寄せる。「モニタリング情報の波形を読み、パターンを正しく判定するには勉強と経験が必要。でも、そこにAIが補助として、過去のパターンから危険なアラートを出すような機能が加われば、リスクに対してより敏感になれて、より安全なお産につながるかもしれません」。

一方で、分娩時医療情報ネットワークシステムの他地域への普及について、古田医長は「大都市ではまだちょっと難しい」と話す。中山院長も「このネットワークシステムは、もっと全国に広がって良さそうだと思いますが、大学病院を複数抱えるような都市部では、調整がなかなか難しい」とし、こう提案する。

「逆に言うと、沖縄など離島を抱えているところ、あるいは大学病院を一つしか抱えていない地方県のほうがやりやすいと思うので、そういうところから広がっていけばと願います。医者がなんぼ頑張っても限界がある。普段、モニタリング情報を良く見ているのは看護師や助産師さん。彼ら彼女らのレベルアップも一緒にやりながら、モニタリング情報がいろんな医療関係者の目に触れるようにしていかないと、周産期医療は良くならない」

システムはあくまで道具であり、それを使いこなすのは人間。医療関係者の理解や思いがいかに重要かということを、都城のストーリーは教えてくれる。

中山院長は言う。「ゴールはなるべく多くの幼き命を救うこと」。その思いは本来、全国どの地域であっても皆、同じはずだ。

中山産婦人科医院
住所	宮崎県都城市前田町17街区32号
電話番号	0986-23-8815
外来受付	9:00～12:00、14:00～17:00
休診日	土曜午後・日曜・祝日
公式	中山産婦人科医院

受付時間・休診日は変更となる場合がございますので、ご来院前にご確認ください。

市内の分娩を見守る“眼”

都城駅からほど近い場所にあるイオンモール都城駅前をかすめ、宮崎市まで続く国道269号を車で進むこと約4分。右手に巨大な医療施設が見えてくる。独立行政法人国立病院機構「都城医療センター（旧国立都城病院）」だ。

国道沿いに大きく構える独立行政法人国立病院機構「都城医療センター（旧国立都城病院）」。正面の新外来棟は2015年に完成した

ここは、厚生労働省から指定を受けた「地域周産期母子医療センター」も担っており、連日、リスクの高い妊婦、あるいは新生児が運び込まれてくる。それだけではない。院内には、市内で起きている分娩を見守る“眼”が張り巡らされている。

産婦人科の外来処置室、看護師・助産師が待機するモニタールーム、分娩室、救急処置室、手術室、新生児集中治療室（NICU）、新生児回復室（GCU）、カンファレンス室、医師休憩室……。

外来診察室のデスク脇にも専用の液晶ディスプレーが設置されていた

一見、普通の液晶ディスプレーが、院内の至るところに設置されている。案内をしてくれた産婦人科の古田賢医長は、こう説明する。

「うちの医療センター内での分娩はもちろん、都城市内のほぼすべての分娩時に『胎児心拍数』などのモニタリング情報がこの画面に映し出されます。医師や看護師、助産師がチラチラといつも見ていて、異常だと思ったらすぐに産院に連絡しています」

市内各所の産院とつながった“画面”が、胎児や新生児の命を救っている。

外来診察室とつながる「モニター室」。看護師や助産師が天井から吊り下がる“画面”を常に注視している

「周産期」とは、妊娠22週から出生後7日未満までの期間。合併症妊娠や新生児仮死など、母体や胎児・新生児の生命に関わる重大事態が発生する可能性が高く、全国的に高度な医療体制が求められている。

この「周産期医療」で、都城市は全国トップクラスの体制と実績を誇る。新テーマ「子育てに優しいまち」では、初回から2回にわたり、周産期医療との戦いにフォーカスしていく。

優秀な都城管内の「周産期死亡率」

「いい部屋ネット住み続けたい街ランキング2023＜宮崎県版＞」

2023（令和5）年12月、大手建設の大東建託が毎年恒例の「いい部屋ネット住み続けたい街ランキング2023＜宮崎県版＞」を発表。宮崎県では都城市が2年連続で1位となった。関連調査の居住者コメントには、こんな文言も並ぶ。

子育てしやすく食べ物が全体的に安全でおいしい。 質の割にコスパが良い。治安も良く、災害の心配等もほぼない。市内に展開しているほとんどのスーパー、銀行、病院、学校全て近くにあり生活しやすい。

子育てしやすいまち。その一つの要素に、周産期医療体制の充実がある。

周産期医療がどれだけ機能しているのか。どれだけの命を救うことができているのか。それを知る指標がある。

「周産期死亡率」。1000件の出産数（出生数＋妊娠22週以後の死産数）に対する死亡数（胎児や生後1週間以内の新生児が亡くなった数）の割合だ。数値が低いほど命が救われ、優秀ということになる。

この周産期死亡率で近年、都城保健所管内は好成績を残している。

2020年、都城保健所管内（都城管内＝都城市と三股町）の周産期死亡率は「1.3（単位はパーミル＝‰、以降省略）」と突出して低く、全国平均の「3.2」を大きく下回った。都道府県別で最も低かった岐阜県の「2.1」をも凌駕。紛れもなく“全国トップクラス”と言える。

現時点で宮崎県内の内訳が公表されている最新年は2021年。都城管内の周産期死亡率は「2.0」に悪化したが、それでも全国平均の「3.4」を突き放し、都道府県別で2番目に低い香川県の「2.1」を下回る。

都城保健所管内の周産期死亡率の推移

出所：厚生労働省「人口動態統計月報」、及び宮崎県「衛生統計年報」
注：「都城管内」は都城市と三股町の合算。1994年の数値は都城市のみ

2010年からの12年間、都城管内の周産期死亡率は全国平均を上回ることがない。また、2021年までの10年間の平均値は、全国が「3.6」、宮崎県が「2.9」に対して、都城管内は「2.5」。宮崎県も優秀と言えるが、都城管内が県をリードして来たことがわかる。宮崎県全体の周産期死亡率を引き下げることに貢献しているのだ。

しかし以前は、逆に宮崎県の足を引っ張っていた時代もある。それが、どうして全国トップクラスへと上り詰めたのか――。

答えを知るには、宮崎大学医学部を中心とした戦いの歴史を振り返る必要がある。

宮崎の周産期死亡率がワーストに

宮崎県は長らく、周産期医療の空白地と言っても過言ではないほど、数値が悪かった。

昭和の時代、宮崎県の周産期死亡率は47都道府県中40位台（下位ほど死亡率が高い）を低迷。平成に入ってしばらく30位台で推移していたが、1994（平成6）年には全国平均が「7.5」のところ、都道府県別で最も悪い「10.5」となり、不名誉な記録をつけた。

この難局に立ち向かったのが、1991年に医学部産婦人科教授として宮崎大学に入り、医学部長や附属病院長などを経て、2015年より学長を6年務めた池ノ上克氏だった。

「広報 都城」で周産期医療改革を語る池ノ上克（いけのうえ・つよむ）氏
1970年鹿児島市立病院で産婦人科医として勤務。1991年宮崎大学医学部産婦人科教授に就任し、周産期医療体制の拡充に尽力。2007年同大医学部長、2015年学長に就任。2021年任期満了により退任

当時、学長だった池ノ上氏は、2017年9月の「広報 都城」に掲載された周産期医療の特集で、こう語っている。

私が宮崎大学に赴任した平成３年（1991年）当時、宮崎県は周産期死亡率が高い状況でした。しかし、周産期医療は、産婦人科医であれば誰でもできるわけではありません。未熟児などリスクの高い赤ちゃんを管理・治療できる知識などを持っていなければ、周産期医療を行うのは難しいのです。

そこで、まずは医療従事者の教育が必要だと考えました。若手の医師たちを対象に、妊婦や胎児、出産後の母子の管理の仕方を徹底的に指導。

（中略）次に、県内を４地区に分け、リスクのある母子を治療するための拠点を整備。県西地区では、周産期医療を行っていた都城医療センターの充実を図り、地域周産期母子医療センターとしました。さらに、県内の地域周産期母子医療センターに、周産期医療を習得した宮崎大学の医師を派遣。この体制が整うまでに、７年ほどかかりました。

新生児医療もできる産婦人科医を育てよう。出産直後の新生児に迅速で適切な処置や蘇生を産婦人科医ができれば、死亡や後遺症も減らせるだろう――。

池ノ上氏のリードで、宮崎大学出身の産婦人科医は、母体のハイリスク管理から、小児科医の領域である新生児の蘇生までを学び、実践した。都城医療センターの古田医長は、こう補足する。

「出産直後に怖いのは、脳性麻痺による死亡、あるいは後遺症です。脳性麻痺を減らすポイントは『ハイリスク妊娠の抽出』『分娩管理』、そして、きちんと蘇生ができる『新生児管理』。その3本柱を、池ノ上先生が立ち上げていった」

新生児医療も担える産婦人科医を育成

独立行政法人国立病院機構 都城医療センター 産婦人科の古田賢（ふるた・けん）医長
宮崎西高等学校卒業後、宮崎医科大学医学部に進学。1999年卒業後、同大産婦人科に入局。池ノ上教授らに師事し、日本各地で周産期母子医療センターの立ち上げに携わる。2016年都城医療センターの産婦人科医長に就任

「母体のハイリスク管理をどうすればいいか。若い医者をカンファレンスで育てあげ、それまで産婦人科医がやってこなかった新生児管理もしっかりと担えるようにして、心臓や息が止まっている赤ちゃんを適切に措置できるようになれば、少なくとも新生児の死亡を減らせることができる。うまく介入できれば、神経学的後遺症も減らせると。そういうことを、約30年前に池ノ上先生が来て、立て直していったんです」

特に危険なのは、妊娠22週から26週前後に産まれる1000グラム未満の超未熟児。産まれた際、小児科医の到着を待つのではなく、出産を担当した産婦人科医がその場で気管挿管して人工呼吸をしたり、カテーテルで輸液したりして、大学病院につなげるまで耐える。宮崎大学医学部産婦人科の医局全員に、そのスキルが求められ、全員が研鑽を積んだ。

全国的には、分娩までは産婦人科、分娩後の新生児医療は小児科という分業がなされ、引き継ぐことがセオリー。両者には壁があり、今でも新生児医療を担える産婦人科医の育成は珍しいという。小児科の反発はなかったのか。古田医長はこう答えた。

産婦人科の外来診察室には、胎児の立体像を動画で確認できる「4Dエコー」装置も導入されている

「もともと、宮崎には小児科が新生児を蘇生するという文化がなかった。現在ほど体系的な新生児蘇生が普及していなかった当時、状態の悪い赤ちゃんが生まれても、その場には分娩を担当する産婦人科の医師しかいない。十分な教育体制や物品も不十分な中、危うい場面もあったと聞きます。だから、低迷していたんです」

「池ノ上先生からすれば、宮崎県は周産期医療の未開の地。だからこそ、テコ入れができた。これは、数字の改善には非常に大きかったと思います」

効果は目に見えて出た。

全国ワーストとなった翌年の1995年、宮崎県の周産期死亡率は全国平均「7.0」より低い「6.0」へと大幅に改善し、都道府県別で47位から一気に6位まで跳ね上がった。その後、乱高下を続けたものの、1999年と2004年には都道府県別で1位を記録する。

ワーストを脱却した年から県の最新の数値が出ている2022年までの28年間を二分割した前半、1995年から2008年までの14年間に限れば、宮崎県の平均順位は47都道府県中13.7位に。同期間の周産期死亡率の平均は、全国の「5.6」を下回る「4.9」となり、最悪の状況は脱した。

だが、池ノ上氏を始めとする宮崎大学医学部の改革はこれに終わらなかった。

2009年から22年までの14年間の平均を同様に算出すると、宮崎県の平均順位は8.1位に上昇し、同期間の周産期死亡率の平均を「3.1」まで下げることに成功している。いったい何があったのか。

「周産期母子医療センター」の整備

ハイリスクな胎児と新生児を総合的にケアする周産期医療。それを掲げる医療施設は、全国的に足りていなかった。

地方では、周産期医療を提供できる施設がない地域もあり、1996年（平成8年）、国が「周産期母子医療センター」の整備を支援することになった。東京都や群馬県など早い自治体は1997〜98年あたりから周産期医療センターを整備。しかし宮崎県では、長らく周産期母子医療センターの設置がなかった。

周産期母子医療の連携（「広報 都城」より）

そこで、2007年に医学部長となった池ノ上氏の号令のもと、宮崎県内を4ブロックに分け、2008年、宮崎大学を頂点とした周産期母子医療のネットワークが張り巡らされた。

国の制度ではまず、最終的に最も困難な患者を受け入れる三次医療施設「総合周産期母子医療センター」の設置が求められる。指定を受けるには「母体・胎児集中治療管理室（MFICU）」を含む産科病棟や「新生児集中治療管理室（NICU）」、ドクターカーなどを備え、常時、母体・新生児搬送受入体制を有し、高度な周産期医療に対応するなどの条件がある。

宮崎県では、すでにその条件を満たしていた宮崎大学医学部附属病院が三次指定を受け、地域ごとハイリスク妊娠に対応する二次医療施設として、県内6施設が“地域”周産期母子医療センターに認定された。

まちの産婦人科医院など一次医療施設でリスクが顕在化した場合、各地域の二次医療施設が受け入れる。なるべく二次で完結できるよう、各地域の周産期母子医療センターには宮崎大学で専門的な教育を受けた産婦人科医が派遣された。それでも対応が難しい場合は、三次の宮崎大学へ搬送し、最悪の事態を回避する。

4ブロックのうち、県西の周産期医療を担う二次施設が都城医療センターである。

急患が運ばれて来る都城医療センターの救急措置室。ここにも例の“画面”がある

都城医療センターには、6床のNICUと12床の「新生児回復室（GCU）」を整備。現在は都城市内5カ所にある産科医療施設を中心に、三股町や鹿児島県霧島市など近隣自治体も含め、広域で緊急搬送を受け入れている。

2022年、宮崎県全体では7295人、都城保健所管内（都城市・三股町）では1446人の赤ちゃんが産まれた。このうち、都城医療センターが担当した分娩数は440件。約3割が、ハイリスク分娩だったということになる。この傾向は例年、変わらないと古田医長は言う。

「都城医療センターは原則、ハイリスク分娩は断らないという基本方針で搬送依頼を受け入れています。重篤な患者は三次施設の宮崎大学に搬送しますが、そこのメンバーはほとんど顔見知り。連携は万全に取れています」

安定しなかった県西地区

産婦人科医のスキル向上に、医療施設ネットワークの拡充。ソフトとハードの両輪で周産期医療改革にあたった宮崎県の周産期医療死亡率は、徐々に改善されていく。

しかし一方で、安定しないという悩みが払拭できていなかった。改革の陣頭指揮を執った池ノ上氏は先の「広報 都城」で、こう吐露している。

（医師のスキル向上と周産期医療センター整備の）取り組みが実を結び、県の周産期死亡率が下がり、全国でもトップクラスになりました。しかし、なぜか県西地区だけは周産期死亡率が高く、どうにかしなければいけないと思いました。

例えば2007年、都城保健所管内の周産期死亡率は「6.4」と、全国の「4.5」よりもだいぶ高かった。都道府県別でワースト2位の沖縄県と同率であり、宮崎県全体の死亡率を押し上げた。

周産期母子医療センターが設置された翌年の2009年は「5.9」と若干、改善されたものの、ワースト1位だった岩手県の「5.4」より高い。都城管内は全国で最も周産期死亡率が高い地域となってしまった。

そこで宮崎大学を中心に、さらなるテコ入れが都城を中心とした県西地区から始まることになる。

都城医療センターでも扱いきれない重篤な例などは三次送りとなるが、年間420〜470件で推移する都城医療センターでのハイリスク分娩のうち、宮崎大学へ搬送するのは月に1〜2件ほど。つまり、一次と二次の連携が肝になる。

ここを劇的に強化するシステムを、宮崎大学や県は都城保健所管内で導入することにした。それが、冒頭で紹介した、市内の分娩を“見える化”する仕組みである。

分娩時医療情報ネットワークシステム

都城市を中心とする都城圏域において、二次の都城医療センターと、域内の一次医療施設（産科医療施設6カ所、助産院3カ所）をインターネット回線で結び、リアルタイムで胎児や母体の情報を共有する全国初の「分娩時医療情報ネットワークシステム」を構築。2012（平成24）年6月から順次、稼働を始めた。

都城医療センターの産婦人科病棟ナースステーションにも、「分娩時医療情報ネットワークシステム」とつながったディスプレー（左奥）がいくつも設置されている

一次医療施設の分娩監視装置を、その地域の周産期母子医療センターの分娩監視装置とネットワークでつなぎ、さらに三次施設もつなぐ試み。これにより、まちの産院などで測定された「胎児心拍数陣痛図（cardiotocogram：CTG）」や、一次施設側の装置によっては母体の心拍数図を、離れた場所にある都城医療センター、あるいは三次施設の宮崎大学でもリアルタイムで確認できるようになった。

CTGは、胎児の心拍数図と母体の子宮収縮（陣痛）圧を経時的に測定・記録するもので、胎児の状態を評価するのに欠かせない情報。その測定を「CTGモニタリング」と呼ぶ。結果が記録されたモニタリング情報は、一般人にはただの波形。だが、専門的知識を備えた産婦人科医や助産師は、そのわずかな変化から「常位胎盤早期剥離（早剥）」などの異常事態を察知できる。

医療関係者向けの「胎児心拍数陣痛図（CTG）」事例集。専門家は経時的な変化を見逃さない

胎児は胎盤を介して母体から酸素や栄養を受けている。その“命綱”が剥がれる早剥が起きると、脳性麻痺などの障害を引き起こし、最悪は死に至ることもある。そうしたリスクがあるのかどうか、どのくらい進行しているのか――。

情報をリアルタイムで共有できるようになったことで、都城の周産期医療は大きく変わったと古田医長は話す。

「脳性麻痺などを阻止する3本柱のうち、分娩管理だけがブラックボックスでした。どういう管理をしているのか、どういう状態だったのか。わからないなか、状態の悪い赤ちゃんが運ばれてくる。でも、こちらとしては運ばれる前の状態も明らかにしたい。分娩前後の赤ちゃんの心拍数を知りたい。それがシステムで可能になったのは大きい」

「以前は、本当に危なくなって運ばれたあとに、紙に印刷されたモニタリング情報を見ていました。それが、ネットワークでつながり、運ぶ前から医療センター内のどこでもモニタリングを見られるようになって、一次の開業医のお医者さんなどと相談しながら、余裕を持って搬送を決めることができる」

「モニタリングを見ていて、危ないなと思ったら、こちらから一次に連絡することもあります。たまに助産師さんが『これ大丈夫ですか？』と聞いてくれて、『おお、これはやばいかも』となって、連絡することもあります」

モニタリング情報の共有は有効

ネットワークシステムのメリットを整理するとこうなる。

カンファレンスルームにもネットワークシステムとつながった液晶ディスプレー（右奥）が。別件の会議中でも波形の変化をリアルタイムで知り、緊急対応に動くこともある

1つ目が、一次と二次の医師がモニタリング情報を共有して議論できることで、より的確な判断を下せること。分娩時のリスク対応を一次の医師だけで決めるのは難しい。二次側の医師も突然の搬送に対応するのは困難。それを解消するだけでなく、一次、二次、三次で対応すべき妊産婦がより明確になり、リスクレベルに応じた周産期医療が実現できる。

２つ目は、二次医療施設の医師や看護師、助産師らの眼によって、一次では気付けなかった潜在的なリスクを発見できること。最後に、二次搬送が決まった際、事前に見ていたモニタリング情報のおかげで、受け入れ準備を的確に進められることが挙げられる。

都城医療センターの分娩室。緊急搬送時でも万全の体制で受け入れる

モニタリング情報のリアルタイム共有は、明らかに効果をもたらした。

都城にネットワークシステムが導入された2012年からの3年間と、それ以前の3年間の都城保健所管内の周産期死亡率を比較すると、導入前は「4.0」だったのに対し、導入後は「2.4」に改善されている。

都城管内が県の数値をリードしたことは、導入前後の11年間の数値を比較することでも伺い知ることができる。導入前の11年間、2001〜2011年の宮崎県の周産期死亡率は、毎年の都道府県別の順位を平均すると12.8位だったのが、2012〜2022年は7.5位に上昇。同期間の死亡率平均は、導入前の「4.2」に対して導入後は「2.9」と大きく改善している。

別の角度からも、ネットワークシステムの有効性は明らかになっている。

胎児の体内を巡り、母体に送り返す「臍帯（さいたい）動脈血」。そのガス分析で知る「水素イオン指数（pH）」は、新生児の代謝状態を示す貴重な指標。胎児の低酸素状態や、酸が過剰に存在する「アシドーシス」などを察知できる。pHが7.1を下回ると危険、pH7.0未満は新生児死亡や脳性麻痺などの神経学的後遺症が生じるとされている。

分娩時医療情報ネットワークシステム導入に伴う「臍帯動脈血」ガス分析の検証結果（「広報 都城」より）

この臍帯動脈血のガス分析を、ネットワークシステム導入の前後で比較した検証結果がある。導入前の2011年1月〜12年5月の期間、pH7.1未満は総分娩数2327件中「10件（0.43%）」だったのに対し、導入後の2012年6月〜2013年12月の期間は2748件中わずか「3件（0.11％）」に減少していた。

つまり、苦しい状態で生まれてくる赤ちゃんの数が減ったということ。古田医長は「モニタリング情報の共有によって、分娩管理が改善された結果」と指摘する。

事前に一次医療施設と十分なコミュニケーションを取り、この奥の扉から救急車で運ばれた患者を迎える

いまだに独走状態の都城

都城圏域で先行導入されたネットワークシステムはその有効性が明らかとなり、宮崎県全域にも導入されていった。

2017年7月、まずは宮崎市を中心とする県央エリアの全産科施設（21施設）に分娩監視装置と、それを二次医療施設につなぐネットワークシステムが導入された。残す県北、県南エリアにも順次、導入され2019年に県下全域をカバーするに至った。

ところが……。都城圏域へのシステム導入から12年あまり。全国的には、まだ珍しい事例なのだと古田医長は言う。

「一次と二次のネットワークシステムは、他県でも導入の動きはあるものの、12年経っても、全国的にはまだ普及しているとは言えません。宮崎県内ではこの数年で全域に広がりました。それでも、システムの利活用という観点では、都城が突出して進んでいると思います」

確かに、宮崎県内の周産期死亡率の内訳が公表されている最新年（2021年）の数字を見ると、都城管内は妊娠・出生数のわりに死亡数が少なく、周産期死亡率も県内で最も低いことがわかる。

なぜ、いまだに都城は独走しているのか。その答えは一次医療施設に隠されていた。次回、まちの産院に視点を移し、一次医療施設側から都城の周産期医療を見つめる。

（次回に続く）

2024.03.07

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